Порядок ремонта в комнате что за чем: Последовательность ремонта квартиры: Этапы ремонта квартиры

Содержание

С какой комнаты начать ремонт

СОДЕРЖАНИЕ

С какой комнаты начинать ремонт в квартире
В какой последовательности делать ремонт в комнате

С какой комнаты начинать ремонт в квартире

Выбор оптимального варианта зависит от того, кто будет ремонтировать помещения. Если профессионалы занимаются капитальным ремонтом, они часто самостоятельно определяют порядок проведения работ. В таких случаях отделка потолков или заливка стяжки может проводиться параллельно во всех помещениях. А самая маленькая комната становится штабом, складом, раздевалкой.

Самостоятельный ремонт, как правило, длится дольше. Можно выбрать несколько приоритетов:

  • от дальней комнаты к прихожей;
  • кухня;
  • санузел.

Изолированная детская или гостиная идеально подходят для начала ремонтных работ. После завершения процесса можно закрыть помещение и не бояться, что на новый ламинат попадут брызги штукатурки из смежного пространства. Выносится или отодвигается от стен и накрывается мебель, расчищаются поверхности и начинается отделка.

Кухня

Приоритетное направление для семей с детьми.
Как правило, часть работ по замене смесителей, плит, котлов, установке плит, духовок выполняют профессионалы. Лучше, если подключения будут выполнены за несколько часов. Следует составить четкий график и иметь запасные варианты – телефоны двух-трех мастеров. Такая предусмотрительность не помешает, если у ремонтников внезапно поменяются планы.

Обычно с санузла начинают работы молодые пары. Отключения стояков водоснабжения, отопления заранее согласуются с ЖКУ или управляющей компанией. Лучше искать мастеров, способных демонтировать старое оборудование и установить новую сантехнику за несколько часов.

Независимо от того, какая последовательность ремонта в квартире выбрана, прихожие, холлы, коридоры ремонтируются в последнюю очередь. Через эти помещения проходит основной поток строительного лома, мусора и стройматериалов.

В какой последовательности делать ремонт в комнате

Общее направление работ, как правило, соответствует правилу «сверху вниз». Ремонт комнаты состоит из нескольких этапов:

  • демонтаж;
  • черновая отделка;
  • прокладка коммуникаций;
  • финишная отделка;
  • генеральная уборка и расстановка мебели.

Перед демонтажными работами из помещений выносится мебель, предметы интерьера, бытовой техники. В пустой гостиной, спальне удаляются обои, штукатурка, плитка, потолочные панели. Иногда старые полы снимаются и заменяются после завершения «верхнего» оформления всех помещений.

Черновая отделка заключается в сносе или возведении перегородок, стяжке, штукатурке. Периодически необходимо избавляться от строительного мусора. Обычно сантехника, кухонное и газовое оборудование снимается в последнюю очередь. Все грязные работы выполняются до замены раковины и ванны, иначе установка новых предметов окажется бессмысленным мероприятием.

Замена проводки, труб водоснабжения, канализации, слаботочки проводится на этапе «голых стен». Одновременно устанавливаются стояки отопления, радиаторы. На материалах для инженерных сетей, оборудовании, работе специалистов лучше не экономить. Вскрытие протекших трубопроводов и замена, а также обновление обоев, ламината обойдутся дороже.

Отделка потолков и стен выполняется по выбранному проекту. Наклеиваются обои, укладывается плитка, панели, красятся поверхности. Если настил полов был отложен, укладывается новое напольное покрытие. Затем устанавливается сантехника, бытовое оборудование.

В завершение проводится генеральная уборка, расставляются мебель, предметы декора.

Если знать, в каком порядке делать ремонт в комнате, можно избежать просчетов и разочарований. Отремонтированные помещения будут радовать владельцев долгие годы.

Этапы ремонта в квартире, часть 2. Черновая и чистовая отделка — Дизайн

Закупка стройматериалов для инженерных коммуникаций и черновой отделки

После окончания демонтажа отправляйтесь в магазины за стройматериалами, расходниками и инструментами, необходимыми для черновой отделки и замены коммуникаций. На этом же этапе выбирают кафель и декоративный кирпич для стен и заказывают межкомнатные (чтобы точно знать размеры проёмов) и входную двери.

Межкомнатные двери лучше попросить сохранить на складе до завершения чистовой отделки, а вот входную дверь нужно устанавливать во время черновой.

Если вы не приглашали дизайнера для надзора за процессом ремонта, то закупки лучше делать самостоятельно, однако стоит уточнять технические детали у ремонтников. Они подскажут проверенных производителей и места для шопинга.

В процессе ремонта могут закончиться какие-то материалы, чаще всего расходные — пропитка, шпатлёвка и т. п. Докупают их обычно строители, а затем показывают заказчикам копии чеков, чтобы рассчитаться.

В крупных компаниях по ремонту «под ключ», как правило, есть специалист, который занимается закупками, а затем предоставляет клиенту отчёт.

Идеальный вариант — если у вас есть дизайнерский проект с детальной сметой всех материалов.

Прокладка инженерных коммуникаций

 Пришло время замены и прокладки коммуникаций:  электропроводки, водопроводных труб, радиаторов, разводки отопления под теплый пол, интернета и кабельного телевидения. На этом этапе нужно окончательно определиться, как будет устроен санузел, где будут стоять и висеть светильники.

Первый этап: прокладка коммуникаций

Выводы под выключатели и розетки изолируются и помещаются в установочные короба, однако сами внешние блоки розеток и выключателей ставятся уже в конце отделки. Чтобы во время ремонта можно было пользоваться электричеством, иногда делают несколько временных выключателей и розеток.

Если квартира новая, то всё равно могут потребоваться электротехнические работы: чтобы увеличить число розеток или изменить месторасположение светильников.

При монтаже канализационных труб лучше сделать дополнительную звукоизоляцию: современные пластиковые трубы очень шумные.

Все эти этапы желательно контролировать и не бояться задавать специалистам вопросы: почему что-то делается именно так, а не иначе.

Замена стеклопакетов

 Если предстоит смена окон, лучше это делать до того, как будут выровнены стены: всё равно потом потребуется отделка проёма. Защитную плёнку с окон не снимайте, чтобы не отмывать пластик от пыли. Стёкла можно закрыть бумажными шторами плиссе или строительной плёнкой.

Если вы решили сделать мозаичные, бетонные или каменные подоконники, то они ставятся после отделки и выравнивания откосов, а деревянные — ещё позже: уже после того, как завершена чистовая отделка стен. А вот пластиковые подоконники и откосы монтируются вместе с окнами. 

Установка входной двери

Демонтаж старой входной двери и установка новой происходят одновременно, в один день. Лучше это сделать до черновой отделки, чтобы получились красивые откосы, а пол был залит и постелен ровно под дверь.

Черновая отделка

Это подготовка «коробки» будущей квартиры, причём порядок работ должен подчиняться правилу «от дальнего к ближнему, от высокого к низкому». Начинают работы с потолков: с их звукоизоляции (если она запланирована), шпатлевания и выравнивания (если потом будет побелка), а также с монтажа подвесных гипсокартонных конструкций. А вот если потолки планируется сделать натяжными, то их время наступит только после чистовой отделки.

Потом приступают к стенам. Возводят новые межкомнатные перегородки, зашивают ниши и стояки, делают звукоизоляцию и армирование (это помогает выровнять поверхность в самых сложных случаях). Затем стены выводятся под 90 градусов с помощью штукатурки и шпатлевки, а в конце грунтуются (грунтовка закрепляет штукатурный слой и способствует лучшему сцеплению с чистовым покрытием).

Дверные проёмы должны быть доведены чётко под размер будущей коробки дверей и с учётом многослойного «пирога» на полу. В этот же этап входит отделка оконных откосов, если они не были смонтированы ранее из пластика.

Завершается черновая отделка звукоизоляцией и заливкой стяжки пола. Тёплый пол укладывается под стяжку. Помните, что в старых домах перекрытия не рассчитаны на тяжёлые (например, цементные) стяжки. Этот момент нужно уточнить заранее у специалиста БТИ или у ремонтников.

Заказ кухни и встроенной мебели

Когда стены, пол и потолок выровнены, можно заказывать кухню, встроенную мебель и технику. Но в их размерах нужно сделать допуски на финишную отделку стен, пола и потолка. Чтобы не ошибиться в расчётах, не делайте замеры сами, а пригласите замерщиков домой и на месте объясните, какая где будет отделка. Профессионал быстрее сориентируется, и кроме того, в случае нестыковок компания будет устранять проблему за свой счёт.

Кафельные работы

 Работа с кафелем и декоративным кирпичом для отделки стен относится к числу грязных и пыльных. Поэтому приглашать кафельщика нужно сразу после завершения основной черновой отделки, но до того, как начнётся чистовая.

Чтобы не ошибиться в рисунке и не купить лишнего, полезно сделать чертежи по раскладке плитки (в некоторых специализированных магазинах это делают бесплатно при покупке материалов).

Кухонный фартук можно делать как на этом этапе, так и после чистовой отделки и монтажа кухни. Если между столешницей и стеной не будет плинтуса, лучше укладывать фартук после кухни, чтобы стык получился идеальным. Но чаще всего строители стараются завершить все кафельные работы до чистовых: так меньше вероятности замазать или поцарапать новую отделку и мебель.

Укладка кафеля, источник unsplash.com

Покупка сантехники и материалов для финишной отделки

Кафелю, декоративным плиткам и кирпичам нужно дать время на просушку: обычно это 24 часа, но если в квартире слишком влажно, слишком жарко или, наоборот, слишком холодно, процесс может затянуться. Причём особенно важно не торопиться с кафельным полом: на него потом придётся большая нагрузка, поэтому для спокойствия лучше подождать пару дней.

После того, как плиточный клей схватится, выполняется затирка швов. Ещё примерно через сутки на швы наносится тонкий слой герметика.

В это время можно заняться покупкой сантехники и материалов для финишной отделки. Важно проконтролировать, чтобы их доставили уже после высыхания кафельных полов или не ставили на них.

Покупать мебель на этом этапе не рекомендуется, так как полы ещё  не готовы, а значит, мебель придётся носить из одной комнаты в другую.

Установка сантехники

Кафель высыхает примерно через 7–10 дней после укладки: после этого полы можно нагружать. Если использовался быстросохнущий плиточный клей, ставить мебель и ходить по кафельному полу допустимо уже через два-три дня.

Когда кафель высох, приглашайте сантехников для установки ванной, душевой кабины, унитаза и раковины. Обычно до этого момента в квартире оставляют старый «строительный» унитаз, чтобы сливать в него грязь (хотя лучше собирать её в пластиковые пакеты и вывозить вместе с твёрдым строительным мусором).

Поклейка обоев под покраску, монтаж потолочных карнизов

Если новый интерьер предполагает обои под покраску, их нужно клеить сразу же после завершения кафельных работ. На этом же этапе происходит монтаж потолочных карнизов.

Лакокрасочные работы

Теперь можно приступать к побелке потолков, покраске стен, карнизов и всего, что должно быть окрашено. В этот же пункт входит нанесение декоративной штукатурки

То, что можно случайно испачкать (подоконники, окна, карнизы, кафель), нужно закрыть строительной плёнкой и монтажным скотчем.

Учтите, что акриловые и водоэмульсионные краски практически не пахнут, а вот алкидные эмали обычно имеют резкий запах. Современные краски для помещений безопасны, однако иногда они могут вызывать аллергические реакции и головные боли у детей и чувствительных к запахам взрослых.

Поэтому из квартиры лучше уйти, пока эмаль не просохнет (обычно это занимает около суток).

Квартира готова к поклейке обоев

Установка дверей

Когда краска высохнет, проветрите квартиру и приглашайте мастеров, которые будут монтировать межкомнатные двери. Наличники при этом должны быть подрезаны под размер, но не установлены: их время придёт после обоев.

Поклейка обоев

Лучше клеить обои до монтажа натяжных потолков и укладки напольного покрытия. Так проще подбирать рисунок и контролировать верхние и нижние края: нет риска испортить дорогую мембрану потолка, подрезая кромку, или получить некрасивые допуски в районе плинтуса.

Но учтите, что при установке натяжных потолков обои могут пострадать. Во-первых, мастера будут сверлить стены под направляющие — пыль полетит на новые обои. Во-вторых, для натягивания мембраны потолка используются тепловые пушки — от них обои могут отклеиться.

Чтобы минимизировать риски, не покупайте некачественные обои с очевидно уязвимой поверхностью. А также не спешите после поклейки с другими работами: дайте обоям время высохнуть (не менее суток, а лучше двое). Если обои хорошо схватились с поверхностью стены, тепловая пушка им не повредит.

Также проконтролируйте, чтобы мастера во время сверления использовали пылесос, чтобы избавиться от пыли.

Напомним, что во время поклейки обоев нельзя открывать окна и входную дверь и проводить параллельно ещё какие-либо отделочные работы.

Монтаж натяжных потолков

На самом деле порядок пунктов «межкомнатные двери» — «финишная отделка стен» — «натяжной потолок» неоднозначен. Некоторые специалисты советуют натягивать потолки в самом начале чистовой отделки, чтобы не повредить обои или покрытие межкомнатных дверей.

Но тут нужно помнить, что, если потолки уже смонтированы, расход обоев увеличивается: придётся клеить их чётко по кромке потолка, и часто, особенно если рисунок сложный, начинать новый рулон из-за того, что где-то не получилось сдвинуть рисунок на 2-3 сантиметра.

В пользу того, чтобы натягивать потолок уже после обоев, говорит и то, что мембрана натяжного потолка — достаточно уязвимая и дорогая вещь. Её легко случайно проткнуть ножом, когда будете подрезать обои, или повредить другим острым предметом во время установки дверей. В этом случае менять придётся всё полотно в комнате, фактически делать новый потолок.

Так как испорченный потолок обойдётся дороже, мы рекомендуем монтировать его уже после отделки стен.

Укладка напольных поверхностей

 Пол кладут практически в самом конце ремонта.

Линолеум, особенно плотный, нужно заранее раскатать и дать ему время выровняться: на это уходит от нескольких часов до 10–14 дней. Затем его необходимо дополнительно проклеить, чтобы при эксплуатации не возникало лишнего сдвига, покрытие не растягивалось и не рвалось  (это чаще всего происходит на месте, где стоит рабочий стул на колёсиках или в районе обеденной зоны, где стулья и табуреты постоянно двигают туда-сюда).

Но не всегда есть время подождать неделю-две, чтобы линолеум разгладился. В этом случае можно постелить линолеум ещё до поклейки обоев либо воспользоваться следующей технологией.

На раскатанный и подрезанный по размеру комнаты (но с хорошим запасом: детальная подгонка по размеру делается после полного выравнивания и проклеивания) линолеум кладётся ткань (подойдёт даже старая простыня), и сверху на нее  тонкой струйкой льётся горячая вода (порядка 80-90 градусов, можно прямо из чайника). Нужно контролировать, чтобы вода распределялась по ткани равномерно, но ни в коем случае не затекала под покрытие. Поэтапно простыня перемещается по комнате, и горячей водой прогревается все полотно. Излишки воды нужно сразу собирать тряпкой, чтобы не возникало луж. Тогда покрытие разгладится быстрее.

Основные риски при укладке ламината и паркетной доски связаны с нарушением температурного режима и режима влажности. Так, с ламинатом можно работать только в сухом помещении с закрытыми окнами (он боится сквозняков и влаги). А паркет, например, должен полежать в помещении, в котором он будет укладываться, минимум трое суток: ему нужно «привыкнуть» к новым условиям.

Укладка ламината

После укладки напольного покрытия устанавливают наличники межкомнатных дверей и монтируют плинтус. Здесь есть одна хитрость, которую следует предусмотреть заранее: наличники и плинтус по толщине должны быть одинаковыми, иначе стык будет смотреться не выигрышно.

 

Установка выключателей и розеток, монтаж карнизов для штор, встроенной мебели и бытовой техники

Ремонт постепенно движется к финалу: теперь можно устанавливать все выключатели и розетки, а также вызывать мастеров, которые будут заниматься кухней и встроенной мебелью.

На этом же этапе вешают карнизы для штор: и здесь тоже лучше пользоваться пылесосом во время сверления.

Покупка мебели

 Скорее всего, монтаж кухни, гардеробной и нестандартных мест хранения займёт не один день. Это время можно потратить на то, чтобы выбрать остальную мебель и заказать её доставку. Рассчитайте всё так, чтобы приехала она уже в чистую квартиру.

Генеральная уборка и расстановка мебели

Сделайте генуборку во всей квартире, избавьтесь от накопившегося мусора (остатки отделочных материалов при этом лучше сохранить в кладовой или гараже  ̶  иногда бывает нужно доклеить обои или заменить треснувшую плитку) и можно собирать новую мебель.

Текстиль и аксессуары

Теперь можно ещё раз пройтись по магазинам и докупить текстиль, детали и аксессуары. Не лишним будет сделать освежающую уборку, а упаковочный картон от мебели сдать в макулатуру. Помните, что упаковку от бытовой техники производители часто просят сохранять некоторое время, поэтому эти коробки лучше спустить в подвал или убрать в кладовую.

Наконец, когда ремонт завершён, можно спокойно раскладывать вещи по своим местам, вешать шторы, фотографии, картины и светильники. 

Последний штрих — цветы, подушки, картины. Дизайнер Виктория Золина.

Заключение 

По сути, все действия в ремонте подчиняются одной важной закономерности: каждый следующий этап не должен испортить то, что уже сделано (очевидный пример: нельзя менять проводку после того, как поклеены обои). Поэтому важно заранее составить план ремонта и сделать проект (или заказать его у профессионального дизайнера).

Покупать сразу все полюбившиеся стройматериалы, мебель, бытовую технику, вазы и подушки не рекомендуем: они будут мешать во время ремонта, а ещё их можно случайно испортить. 

Исключение могут сделать те, у кого есть отдельная кладовая или квартира для хранения (гараж подойдёт только если он сухой и отапливаемый, и мягкая мебель, например, в нём не запылится и не приобретёт специфический запах).

Авторы: команда Яндекс. Недвижимости. Эксперт: Мария Зайцева, архитектор I категории. Иллюстратор: Катя Симачёва

Последовательность ремонта квартиры. Ремонтные работы в новостройке

Подготовка к ремонту

Сразу браться за работу нельзя, сначала нужно все продумать. Какие-то стены нужно снести, где-то наоборот возвести новые перегородки. Там будет висеть телевизор, там кондиционер, вы должны представить себе будущую квартиру, не до мелочей, конечно, хотя бы в общих чертах.

Для начала каких-либо работ следует организовать рабочее пространство, вам понадобится временная сантехника и электричество. Также нужно закупить необходимые инструменты.

Демонтажные работы

А вот теперь можно начинать ломать и крушить то, что вам не нравится. Сносим ненужные (не несущие) стены.

Старые же окна и двери пока лучше оставить, без них далеко не пойдешь, а новые жалко пачкать или хуже того — наносить всевозможные повреждения.

Перепланировка

Если речь идет о последовательности ремонта в новостройке, то в последнее время все чаще квартиры продаются с учетом того, что все хотят не только индивидуальный дизайн, но еще и планировку. Выглядят такие квартиры, как огромная коробка, и где вы хотите сделать перегородку — это уже ваше личное дело.

Так вот на этом этапе самое время воздвигать новые стены. Они могут быть как кирпичные, так и гипсокартонные, тут вопрос только в прочности и звукоизоляции.

Разводка коммуникаций

Теперь уже нужно четко продумать что и где будет находиться, и главное ничего не забыть! Все необходимые розетки, телевидение, телефон, кондиционер, акустические системы, интернет. Также не забываем про отопление, водопровод, канализацию.

Важно! Тщательно продумайте все эти моменты, потому что потом исправить что-то будет либо очень сложно, либо невозможно.

Замена окон и дверей

Сейчас самое время поменять окна, а заодно и входные двери. Так как цементные работы будут включать в себя штукатурку откосов и углов, после которых что-либо заменять уже будет поздно.

Подготовка поверхностей — цементные работы

Все имеющиеся поверхности, а именно — пол, потолок, стены, нужно выровнять.

Начинаем с штукатурки потолка, при необхожимости, потом выравниваем стены (не обшиваем гипсокартоном, а именно, штукатурим), и, наконец, приходим к стяжке пола.

Важно! Если в вашей квартире планировались теплые полы, то укладывать их нужно до стяжки пола.

 

Обшивка гипсокартоном

Выравнивание стен гипсокартоном, монтаж полок и потолков из гипсокартона проводятся уже после высыхания стяжки и штукатурки, так как тут повышенная влажность будет вашим злейшим врагом.

Шпатлевание стен и потолков

Перед малярными работами, нужно зашпаклевать поверхности, при чем  более тщательная шпаклевка потребуется при покраске, так как если обои еще могут скрыть какие-то мелкие дефекты, то краска только выставит их напоказ.

Облицовка поверхностей

Укладка плитки на стены и пол

С чего начать укладывать плитку с пола или стен — вопрос спорный, некоторые начинают с пола, что логично, но кафель сильно испачкается, когда вы перейдете к стенам. Некоторые же придумали весьма хитрый ход — они начинают со стен, но не укладывают самый нижний ряд, а оставляют там зазор высотой в одну плитку плюс будущая плитка пола, фиксируя плитку на стене деревянной рейкой.

Позже, когда пол уже уложен, они просто убирают рейку и аккуратно укладывают нижний ряд.

После укладки производится затирка швов.

Инфо! Когда плитка уложена можно устанавливать сантехнику.

Поклейка обоев и покраска стен и потолков

Начинать следует с потолков (вместо покраски и поклейки обоев можно использовать потолочную плитку). Обои или краска — это ваш выбор, каждый материал имеет свои преимущества и недостатки. Также не забывайте об обоях под покраску.

Что же касается выбора вида краски и выбора обоев, то здесь отталкиваться следует от особенностей помещения и вашей дизайнерской задумки.

Помимо обоев и краски существует множество не менее качественных и интересных материалов, например, декоративная штукатурка, панели, пробка и многое другое, подробнее читайте статью Чем отделать стены в квартире.

Укладка напольного покрытия

Плитку нужно было уложить раньше, а остальные покрытия (ламинат, паркет, линолеум) при монтаже не производят много грязи, поэтому и укладываются в конце. О существующих покрытиях для пола и о том как их выбрать читайте на нашем сайте.

Установка межкомнатных дверей и плинтусов

Пол есть, стены есть, осталось поставить двери и установить плинтуса. После этого можно устанавливать кухонную и другую мебель, ну и открывать шампанское.

 

Последовательность и список работ при ремонте квартиры подробно расписана в таблице.

Удачного ремонта!

Больше информации

Задать вопрос

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ

: Распоряжение о развитии конкуренции в американской экономике

Экономика процветает под руководством президента Байдена. С момента вступления президента в должность в экономике было создано более трех миллионов рабочих мест — это наибольшее количество рабочих мест, созданных за первые пять месяцев любого президентского срока в современной истории. Сегодня президент развивает этот экономический импульс, подписывая Указ о развитии конкуренции в американской экономике, который снизит цены для семей, повысит заработную плату рабочих и будет способствовать инновациям и даже более быстрому экономическому росту.

На протяжении десятилетий корпоративная консолидация ускорялась. В более чем 75% отраслей промышленности США меньшее количество крупных компаний сейчас контролируют больше бизнеса, чем двадцать лет назад. Это верно в отношении здравоохранения, финансовых услуг, сельского хозяйства и многого другого.

Отсутствие конкуренции приводит к росту цен для потребителей. Поскольку меньшее количество крупных игроков контролировало большую часть рынка, надбавки (надбавки к стоимости) утроились. Семьи платят более высокие цены за предметы первой необходимости, такие как лекарства, отпускаемые по рецепту, слуховые аппараты и интернет-услуги.

Препятствия на пути конкуренции также снижают заработную плату рабочих. Когда в городе всего несколько работодателей, у рабочих меньше возможностей торговаться о более высокой заработной плате и требовать уважения и достоинства на рабочем месте. Фактически, исследования показывают, что консолидация отрасли снижает объявленную заработную плату на целых 17%. Десятки миллионов американцев, включая тех, кто работает в строительстве и розничной торговле, должны подписать неконкурентные соглашения в качестве условия получения работы, что затрудняет им переход на более высокооплачиваемые варианты.

В целом, более высокие цены и более низкая заработная плата, вызванные отсутствием конкуренции, теперь, по оценкам, обходятся среднему американскому домохозяйству в 5000 долларов в год.

Неадекватная конкуренция сдерживает экономический рост и инновации. Темпы создания новых предприятий упали почти на 50% с 1970-х годов, поскольку крупные предприятия затрудняют выход на рынки американцев с хорошими идеями. Существующие малые и независимые предприятия имеют меньше возможностей получить доступ к рынкам и получить справедливую прибыль. Экономисты считают, что по мере снижения конкуренции рост производительности замедляется, инвестиции в бизнес и инновации сокращаются, а доходы, богатство и расовое неравенство увеличиваются.

Когда предыдущие президенты столкнулись с аналогичными угрозами со стороны растущей корпоративной власти, они предприняли смелые действия. В начале 1900-х администрация Тедди Рузвельта разрушила тресты, контролирующие экономику, — Standard Oil, железные дороги J.P. Morgan и другие, — предоставив маленькому парню шанс побороться. В конце 1930-х годов администрация Рузвельта усилила антимонопольное правоприменение, увеличив более чем в восемь раз количество дел, возбужденных всего за два года, — правоприменительные меры, которые сэкономили потребителям миллиарды в сегодняшних долларах и помогли развязать десятилетия устойчивого, всеобъемлющего экономического роста.

Сегодня президент Байден предпринимает решительные действия для снижения тенденции к корпоративной консолидации, усиления конкуренции и предоставления конкретных выгод американским потребителям, рабочим, фермерам и малому бизнесу. Сегодняшним историческим указом правительства были предприняты общегосударственные усилия по развитию конкуренции в американской экономике. Приказ включает 72 инициативы более чем дюжины федеральных агентств по оперативному решению некоторых из наиболее острых проблем конкуренции в нашей экономике. После реализации эти инициативы приведут к конкретным улучшениям в жизни людей.

Среди прочего, они будут:

  • Облегчите смену места работы и помогите повысить заработную плату, запретив или ограничив неконкурентные соглашения и ненужные, обременительные требования к лицензированию занятий, которые препятствуют экономической мобильности.
  • Снижение цен на лекарства, отпускаемые по рецепту, за счет поддержки государственных и племенных программ, которые будут импортировать безопасные и дешевые лекарства из Канады.
  • Спасите американцев с потерей слуха на тысячи долларов, разрешив продавать слуховые аппараты без рецепта в аптеках.
  • Сэкономьте деньги американцев на счетах за Интернет, запретив чрезмерные сборы за досрочное прекращение, требуя четкого раскрытия плановых затрат, чтобы облегчить сравнение покупок, и отменив эксклюзивные договоренности с арендодателем, в соответствии с которыми арендаторам предоставляется только один вариант доступа в Интернет.
  • Сделайте так, чтобы людям было проще получать возмещение от авиакомпаний и сравнивать цены на авиабилеты, требуя четкого предварительного раскрытия дополнительных сборов.
  • Упростите и удешевьте ремонт принадлежащих вам товаров, ограничив производителей в запрете самостоятельного ремонта или ремонта своей продукции сторонними организациями.
  • Упростите и удешевьте смену банка, потребовав от банков разрешать клиентам передавать данные своих финансовых транзакций конкурентам.
  • Расширьте возможности семейных фермеров и увеличьте их доходы за счет усиления инструментов Министерства сельского хозяйства, призванных положить конец злоупотреблениям со стороны некоторых переработчиков мяса.
  • Расширьте возможности для малого бизнеса, направив все федеральные агентства на повышение конкуренции посредством принятия решений о закупках и расходах.

Приказ также поощряет ведущие антимонопольные агентства сосредоточить усилия по обеспечению соблюдения на проблемах на ключевых рынках и координирует текущую реакцию других агентств на корпоративную консолидацию. Заказ:

  • Призывает ведущие антимонопольные агентства, Министерство юстиции (DOJ) и Федеральную торговую комиссию (FTC), с просьбой обеспечить строгое соблюдение антимонопольного законодательства. и признает, что закон позволяет им оспаривать предыдущие неудачные слияния , которые сделали предыдущие администрации. ранее не оспаривали.
  • Объявляет политику, согласно которой правоприменение должно быть сосредоточено, в частности, на рынках труда, сельскохозяйственных рынках, рынках здравоохранения (включая лекарства, отпускаемые по рецепту, объединение больниц и страхование) , и технологический сектор.
  • Создает Совет по конкуренции Белого дома во главе с директором Национального экономического совета, для отслеживания прогресса в завершении инициатив, предусмотренных Приказом, и для координации реакции федерального правительства на рост влияния крупных корпораций в экономике.

Более подробная информация о ключевых действиях в Заказе представлена ​​ниже:

Рынок труда с

Конкуренция на рынках труда может дать работникам возможность требовать более высокой заработной платы, большего достоинства и уважения на рабочем месте. Один из способов подавления конкуренции компаниями — это положения о недопущении конкуренции. Примерно половина предприятий частного сектора требует, чтобы хотя бы некоторые сотрудники заключили неконкурентные соглашения, что затрагивает от 36 до 60 миллионов рабочих.

Чрезмерно обременительные требования к профессиональному лицензированию также ограничивают конкуренцию. В некоторых профессиях, таких как квалифицированные строительные работы, лицензирование имеет решающее значение для защиты здоровья и безопасности населения и повышения заработной платы рабочих, которые приобретают востребованные навыки и знания. Однако в других профессиях это может препятствовать мобильности рабочих без компенсационных льгот. Сегодня почти 30% рабочих мест в США требуют лицензии, по сравнению с менее чем 5% в 1950-х годах. Менее 5% профессий, требующих лицензирования хотя бы в одном штате, рассматриваются единообразно во всех 50 штатах.Это лишает некоторых людей работы и затрудняет перемещение людей между штатами, особенно обременяя супругов-военнослужащих, 34% из которых работают в области, требующей лицензии, и каждые несколько лет их перемещают по указанию военных.

Работникам также может причинить вред существующее руководство Министерства юстиции и Федеральной торговой комиссии для кадрового персонала, которое позволяет третьим сторонам предоставлять данные о заработной плате работодателям — а не работникам — в определенных обстоятельствах, не вызывая антимонопольной проверки. Это может быть использовано для сотрудничества с целью подавления заработной платы и льгот.

Приказом Президента:

  • Призывает FTC к запретить или ограничить неконкурентные соглашения .
  • Призывает FTC к запретить ненужные ограничения профессиональных лицензий, которые препятствуют экономической мобильности .
  • Призывает Федеральную торговую комиссию и Министерство юстиции США усилить антимонопольное законодательство, чтобы не позволяла работодателям сотрудничать с целью ограничения заработной платы или уменьшения пособий путем обмена информацией о заработной плате и льготах друг с другом.

Эти действия дополняют призыв президента к Конгрессу принять Закон о защите права на организацию (PRO), чтобы рабочие имели свободный и справедливый выбор для вступления в профсоюз и ведения коллективных переговоров. Профсоюзы имеют решающее значение для расширения прав и возможностей рабочих вести переговоры со своими работодателями о лучших рабочих местах и ​​для создания экономики, которая работает для всех.

Здравоохранение

Предлагаемый Порядок затрагивает четыре области, в которых отсутствие конкуренции в сфере здравоохранения увеличивает цены и снижает доступ к качественной помощи.

Рецептурные препараты : Американцы платят за те же рецептурные лекарства в 2,5 раза больше, чем в странах-аналогах, а иногда и намного больше. Рост цен по-прежнему намного превышает инфляцию. В результате почти каждый четвертый американец сообщает о трудностях с оплатой лекарств, и почти каждый третий американец сообщает, что не принимает лекарства в соответствии с предписаниями.

Эти высокие цены частично являются результатом отсутствия конкуренции среди производителей лекарств.Крупнейшие фармацевтические компании могут использовать свою рыночную власть для получения среднегодовой прибыли в размере 15-20% по сравнению со средней годовой прибылью в 4-9% для крупнейших нелекарственных компаний.

Одна из стратегий, которую производители лекарств использовали, чтобы избежать конкуренции, — это соглашения о «плате за отсрочку», в соответствии с которыми производители патентованных лекарств платят производителям дженериков, чтобы они оставались вне рынка. Это привело к росту цен на лекарства на 3,5 миллиарда долларов в год, и исследования также показывают, что «плата за отсрочку» и аналогичные сделки между производителями дженериков и фирменных наименований сокращают инновации, сокращая испытания новых лекарств и расходы на НИОКР.

Приказом Президента:

  • Поручает Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов работать со штатами и племенами для безопасного импорта рецептурных лекарств из Канады в соответствии с Законом о модернизации Medicare от 2003 года.
  • Поручает Управлению здравоохранения и социальных служб (HHS) увеличить поддержку для генерические и биоподобные препараты , которые предоставляют пациентам недорогие варианты.
  • Поручает HHS выпустить комплексный план в течение 45 дней для борьбы с высокими ценами на рецептурные лекарства и завышением цен .
  • Призывает FTC к запретить « платить за задержку » и аналогичные соглашения в соответствии с правилами.

Слуховые аппараты : Слуховые аппараты настолько дороги, что их используют только 14% из примерно 48 миллионов американцев с потерей слуха. В среднем они стоят более 5000 долларов за пару, и эти расходы часто не покрываются медицинской страховкой. Основной причиной расходов является то, что потребители должны получать их у врача или специалиста, даже если эксперты согласны с тем, что медицинская оценка не требуется.Скорее, это требование служит лишь бюрократизмом и препятствием для большего числа компаний, продающих слуховые аппараты. Четыре крупнейших производителя слуховых аппаратов сейчас контролируют 84% рынка.
В 2017 году Конгресс принял двухпартийное предложение разрешить продажу слуховых аппаратов без рецепта. Однако Управление по контролю за продуктами и лекарствами Трампа не приняло необходимых правил, которые фактически разрешили бы продавать слуховые аппараты без рецепта, в результате чего миллионы американцев остались без недорогих вариантов.

Приказом Президента:

  • Поручает HHS рассмотреть вопрос о выпуске предлагаемых правил в течение 120 дней, разрешающих продажу слуховых аппаратов без рецепта.

Больницы : Консолидация больниц оставила многие районы, особенно сельские районы, без хороших вариантов удобного и доступного медицинского обслуживания. Благодаря неконтролируемым слияниям десять крупнейших систем здравоохранения теперь контролируют четверть рынка.С 2010 года 138 сельских больниц закрылись, в том числе 19 в прошлом году, в разгар кризиса в сфере здравоохранения. Исследования показывают, что больницы на консолидированных рынках взимают гораздо более высокие цены, чем больницы на рынках с несколькими конкурентами.

Приказом Президента:

  • Подчеркивает, что слияние больниц может нанести вред пациентам.
  • Поручает HHS на номер поддержать существующие правила прозрачности больничных цен и завершить внедрение двухпартийного федерального законодательства для решения проблемы неожиданного выставления счетов больницам .

Медицинское страхование : Консолидация отрасли медицинского страхования привела к тому, что у многих потребителей мало выбора при выборе страховщиков. И даже когда есть какой-то выбор, сравнивать покупки сложно, потому что планы, предлагаемые на биржах, сложны — с разными покрываемыми услугами или разными франшизами.

Приказом Президента:

  • Направляет HHS на стандартизировать варианты планов на Национальном рынке медицинского страхования, чтобы людям было проще сравнивать товары .

Транспорт

В транспортном секторе сейчас доминируют крупные корпорации во многих отраслях — авиаперевозках, железнодорожном транспорте и судоходстве.

Авиакомпании: Четыре крупнейших коммерческих авиакомпании контролируют почти две трети внутреннего рынка.Снижение конкуренции способствует увеличению сборов, таких как багаж и сборы за отмену. Эти сборы часто повышаются сразу же, что свидетельствует об отсутствии значимого конкурентного давления, и часто скрываются от потребителей в момент совершения покупки. Десять ведущих авиакомпаний собрали 35,2 млрд долларов дополнительных сборов в 2018 году по сравнению с 1,2 млрд долларов в 2007 году. Недостаточная конкуренция также снижает стимулы для предоставления качественных услуг. Например, по оценкам Министерства транспорта (DOT), авиакомпании опаздывали с доставкой как минимум двух.3 миллиона единиц багажа в 2019 году.

Приказом Президента:

  • Поручает DOT рассмотреть вопрос о выпуске четких правил , требующих возмещения сборов в случае задержки багажа или когда услуга фактически не предоставляется — например, когда Wi-Fi в самолете или бортовая развлекательная система нарушены.
  • Поручает DOT рассмотреть вопрос о выпуске правил , требующих, чтобы плата за багаж, изменение и отмену была четко раскрыта клиенту.

Железные дороги : В 1980 году было 33 грузовых железных дороги «Класса I» по сравнению с семью сегодня, и четыре крупные железнодорожные компании теперь доминируют в своих соответствующих географических регионах. Грузовые железные дороги, которым принадлежат пути, могут отдавать предпочтение своим собственным грузовым перевозкам, что затрудняет своевременное обслуживание пассажирских поездов, и могут завышать плату за грузовые вагоны других компаний.

Приказом Президента:

  • Призывает Совет по наземному транспорту к потребовать от владельцев железнодорожных путей предоставить права проезда к пассажирским железным дорогам и усилить свои обязательства по справедливо относиться к другим грузовым компаниям .

Доставка : В морском судоходстве глобальный рынок быстро консолидируется. В 2000 году 10 крупнейших судоходных компаний контролировали 12% рынка. Сегодня это более 80%, оставляя отечественных производителей, которым необходимо экспортировать товары, на откуп крупным иностранным компаниям. Это позволило мощным контейнерным перевозчикам взимать с экспортеров непомерную плату за время, пока их груз ждал загрузки или разгрузки. Эти сборы, называемые «сборы за задержание и простой», могут составлять до сотен тысяч долларов.

Приказом Президента:

  • Призывает Федеральную морскую комиссию обеспечить строгие меры против грузоотправителей, взимающих с американских экспортеров непомерные сборы .

Сельское хозяйство

За последние несколько десятилетий ключевые сельскохозяйственные рынки стали более концентрированными и менее конкурентоспособными. На рынках семян, оборудования, кормов и удобрений сейчас доминируют лишь несколько крупных компаний, а это означает, что семейные фермеры и владельцы ранчо теперь должны платить больше за эти ресурсы. Например, всего четыре компании контролируют большую часть семян в мире, а цены на семена кукурузы ежегодно росли на 30%.

Консолидация также ограничивает возможности фермеров и владельцев ранчо продавать свою продукцию. Это означает, что они получают меньше, когда продают свою продукцию и мясо, даже если цены в продуктовых магазинах растут. Например, четыре крупных мясоперерабатывающих предприятия контролируют более 80% рынка говядины, и за последние пять лет доля фермеров в цене на говядину снизилась более чем на четверть — с 51.От 5% до 37,3% — при этом подорожала говядина.

В целом, доля фермеров и владельцев ранчо в каждом долларе, потраченном на еду, снижается на протяжении десятилетий. Короче говоря, семейные фермерские хозяйства и владельцы ранчо становятся меньше, потребители платят больше, а крупные конгломераты посередине получают разницу.

Между тем, закон, направленный на борьбу с этими злоупотреблениями — Закон об упаковщиках и скотных дворах — систематически ослаблялся Министерством сельского хозяйства администрации Трампа (USDA).

Американских фермеров и владельцев ранчо также теснят иностранные корпорации, импортирующие мясо из-за границы с этикетками, которые вводят покупателей в заблуждение относительно его происхождения. Согласно действующим правилам маркировки, мясо может быть помечено как «Продукт США», если оно перерабатывается только здесь, в том числе когда мясо выращивают за границей, а затем просто перерабатывают здесь на куски мяса. Например, большая часть говядины травяного откорма с маркировкой «Продукт США» фактически импортируется. Из-за этого потребителям трудно или невозможно узнать, откуда они берут еду, и выбрать поддержку американских фермеров и владельцев ранчо.

Корпоративная консолидация влияет даже на способность фермеров ремонтировать собственное оборудование или пользоваться услугами независимых ремонтных мастерских. Мощные производители оборудования, такие как производители тракторов, используют собственные инструменты для ремонта, программное обеспечение и средства диагностики, чтобы предотвратить выполнение ремонта третьими сторонами. Например, когда определенные тракторы обнаруживают неисправность, они прекращают работу до тех пор, пока дилер не разблокирует их. Это вынуждает фермеров платить дилерам за ремонт, который они могли бы сделать сами или который независимая ремонтная мастерская могла бы сделать дешевле.

Приказом Президента:

  • Поручает Министерству сельского хозяйства США рассмотреть возможность выпуска новых правил в соответствии с Законом об упаковщиках и скотных дворах, которые упростят фермерам подачу и выигрыш исков, не позволят переработчикам курицы эксплуатировать птицеводческих хозяйств и недоплатить им, а также принять меры защиты от репрессалий для фермеров, которые высказываются за плохие практики.
  • Поручает Министерству сельского хозяйства США рассмотреть вопрос о выпуске новых правил, определяющих, когда мясо может иметь маркировку «Продукт США», чтобы потребители имели точные и прозрачные этикетки, позволяющие им выбирать продукты, произведенные здесь.
  • Поручает Министерству сельского хозяйства США разработать план по расширению возможностей фермеров для доступа к рынкам и получения справедливой прибыли, включая поддержку альтернативных систем распределения продуктов питания, таких как фермерские рынки, и разработку стандартов и этикеток. , чтобы потребители могли выбирать продукты, предназначенные для фермеров. весьма.
  • Призывает FTC к ограничить производителей мощного оборудования от ограничения возможности людей использовать независимые ремонтные мастерские или делать ремонт своими руками, например, когда тракторные компании запрещают фермерам ремонтировать свои тракторы .

Интернет-служба

Орден решает четыре проблемы, ограничивающие конкуренцию, повышающие цены и ограничивающие выбор интернет-услуг.

Отсутствие конкуренции среди провайдеров широкополосного доступа : Более 200 миллионов жителей США живут в районе, где есть только один или два надежных провайдера высокоскоростного интернета, что приводит к ценам на в пять раз выше на этих рынках, чем на рынках с большим количеством опций. Связанная с этим проблема заключается в том, что арендодатели и поставщики интернет-услуг заключают эксклюзивные сделки или соглашения о сговоре, которые оставляют арендаторам только один вариант. Это влияет на малообеспеченные и маргинализованные районы, поскольку договоренности между домовладельцем и интернет-провайдером могут эффективно блокировать расширение широкополосной инфраструктуры новыми поставщиками.

В Распоряжении Президент призывает FCC:

  • Не позволяйте интернет-провайдерам заключать сделки с арендодателями, которые ограничивают выбор арендаторов.

Отсутствие прозрачности цен : Даже если у потребителей есть выбор, сравнивать покупки сложно. По данным Федеральной комиссии по связи (FCC), фактические цены на услуги широкополосного доступа могут быть на 40% выше объявленных. Во время правления администрации Обамы-Байдена FCC приступила к разработке «Таблички питания для широкополосного доступа» — простой ярлык, который предоставляет основную информацию о предлагаемых интернет-услугах, чтобы люди могли сравнивать варианты. FCC администрации Трампа отказалась от этих планов.

В Распоряжении Президент призывает FCC:

Высокая плата за завершение соединения : Если потребитель найдет более выгодную сделку с интернет-услугами, он может оказаться не в состоянии фактически переключиться из-за высокой платы за досрочное завершение — в среднем около 200 долларов — взимаемой интернет-провайдерами.
В Распоряжении Президент призывает Федеральную комиссию по связи:

  • Ограничьте чрезмерную плату за досрочное расторжение.

Компании дискриминантно замедляют доступ в Интернет : Крупные провайдеры могут использовать свои возможности для дискриминаторной блокировки или замедления онлайн-сервисов. Федеральная комиссия по связи при администрации Обамы-Байдена приняла правила «Сетевого нейтралитета», которые требовали, чтобы эти компании относились ко всем интернет-сервисам одинаково, но это было отменено в 2017 году.

В Распоряжении Президент призывает FCC:

  • Правила восстановления сетевого нейтралитета , отмененные предыдущей администрацией.

Технологии

Орден затрагивает три области, в которых доминирующие технологические компании подрывают конкуренцию и сокращают инновации:

Крупные технологические платформы покупают потенциальных конкурентов : За последние десять лет крупнейшие технологические платформы приобрели сотни компаний, включая предполагаемые «убийственные приобретения», призванные устранить потенциальную конкурентную угрозу. Слишком часто федеральные агентства не блокировали, не обуславливали или, в некоторых случаях, не проверяли эти приобретения.

Приказом Президента:

  • Объявляет политику администрирования более тщательного изучения слияний , особенно доминирующими интернет-платформами, с особым вниманием к приобретению новых конкурентов, серийным слияниям, накоплению данных, конкуренции со стороны «бесплатных» продуктов и их влиянию на пользователей. Конфиденциальность.

Платформы Big Tech, собирающие слишком много личной информации : Многие бизнес-модели крупных платформ зависели от накопления огромных объемов конфиденциальной личной информации и связанных с ней данных.
Приказом Президента:

  • Призывает FTC установить правила для наблюдения и сбора данных.

Платформы Big Tech, несправедливо конкурирующие с малыми предприятиями : Сила крупных платформ дает им несправедливые возможности опередить малые предприятия, которые полагаются на них в поисках клиентов. Например, компании, которые управляют доминирующими розничными онлайн-рынками, могут видеть, как продаются продукты малого бизнеса, а затем использовать эти данные для запуска своих собственных конкурирующих продуктов.Поскольку они управляют платформой, они также могут выставлять свои собственные продукты-подражатели на более заметном месте, чем продукты малого бизнеса.
Приказом Президента:

  • Призывает FTC установить правила , запрещающие недобросовестные методы конкуренции на интернет-рынках.

Производители сотовых телефонов и другие лица, блокирующие независимые ремонтные мастерские : Технические и другие компании накладывают ограничения на самостоятельный ремонт и ремонт сторонних поставщиков, что делает ремонт более дорогостоящим и трудоемким, например, ограничивая распространение запчастей, средств диагностики и ремонта.

Приказом Президента:

  • Призывает FTC издать правила против антиконкурентных ограничений на использование независимых ремонтных мастерских или выполнение ремонта своими руками ваших собственных устройств и оборудования.

Банковское дело и потребительское финансирование

За последние четыре десятилетия Соединенные Штаты потеряли 70% банков, которые у них когда-то были, при этом было закрыто около 10 000 банков. Несоразмерно сильно страдают цветные сообщества: 25% всех закрытых сельских территорий приходится на участки переписи, в которых проживает большинство меньшинств.Многие из этих закрытий являются результатом слияний и поглощений. Хотя федеральные агентства подлежат рассмотрению на федеральном уровне, федеральные агентства официально не отклоняли заявку на слияние банков более 15 лет.

Чрезмерная консолидация увеличивает затраты для потребителей, ограничивает кредитование малого бизнеса и наносит ущерб сообществам с низкими доходами. Закрытие филиалов может снизить объем кредитования малого бизнеса примерно на 10% и ведет к повышению процентных ставок. Даже если у клиента есть несколько вариантов, сложно сменить банк отчасти потому, что клиенты не могут легко перенести данные истории своих финансовых транзакций в новый банк.Это увеличивает стоимость нового банка, предоставляющего вам кредит.

Приказом Президента:

  • Призывает Министерство юстиции и ведомства, ответственные за банковское дело (Федеральная резервная система, Федеральная корпорация по страхованию депозитов и Управление валютного контролера), к обновлению руководящих принципов по слияниям банков, чтобы обеспечить более тщательную проверку слияний слияния .
  • Призывает Бюро финансовой защиты потребителей (CFPB) издать правила , позволяющие клиентам загружать свои банковские данные и брать их с собой.

###

Реплантация верхней конечности и пальца

Рука (N Y). 2011 Dec; 6 (4): 356–363.

, , , и

Марко Маричевич

Отделение хирургии, клиника Майо, 200 First Street, SW, Рочестер, Миннесота 55905 США

Отделение Брайана Карлсена Хирургия, Отделение пластической хирургии, Клиника Мэйо, 200 First Street, SW, Рочестер, Миннесота 55905 США

Самир Мардини

Отделение хирургии, Отделение пластической хирургии, Клиника Майо, 200 First Street, S.W., Rochester, MN 55905 USA

Steven Moran

Отделение хирургии, отделение пластической хирургии, клиника Mayo, 200 First Street, SW, Rochester, MN 55905 USA

Отделение хирургии, клиника Mayo, 200 First Street, SW, Rochester, MN 55905 USA

Отделение хирургии, отделение пластической хирургии, клиника Mayo, 200 First Street, SW, Rochester, MN 55905 USA

Соответствующий автор Авторские права © Американская ассоциация рук Хирургия 2011Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Цифровая реплантация стала хорошо зарекомендовавшей себя техникой среди реконструктивных хирургов кисти. Многочисленные центры реплантации по всему миру опубликовали серии с впечатляющими показателями выживаемости. Конечная цель реплантации — восстановление нормальной функции кисти или пальцев; таким образом, успех реплантации зависит не только от результата микрососудистого анастомоза, но и от адекватности восстановления костей, сухожилий, кожи и нервов. В этой рукописи мы проводим обзор литературы по реплантации верхних конечностей и пальцев, начиная с исторической справки и заканчивая текущими хирургическими результатами, описывая хирургические показания и противопоказания, а также предоперационное, оперативное и послеоперационное ведение этих пациентов.

Ключевые слова: Реплантация, Ампутация, Цифровой, Верхняя конечность

Введение

Первое задокументированное медицинское заключение о реплантации произошло в средние века, когда Ги де Шолиак, один из самых выдающихся хирургов средневековой эпохи, сообщил: в его знаменитой работе Chirugia magna (1363), повторное прикрепление ампутированной части тела было невозможно. В течение пятнадцатого-семнадцатого веков европейские хирурги публиковали отчеты о случаях повторного прикрепления носа, основанные на методах восстановления носа, разработанных в Индии, где преступники и жители побежденных городов обычно наказывались ампутацией носа.Только в 1800-х годах цифровая реплантация стала возможной. Уильям Бальфур в Эдинбургском медицинском и хирургическом журнале за 1814 год опубликовал первый медицинский отчет о цифровой ретактивации. Бальфур успешно восстановил указательный, средний и длинный пальцы своего сына, которые были частично ампутированы в средне-дистальном отделе фаланги [24]. Реплантации проводились без сосудистого анастомоза; таким образом, мы могли бы подозревать, что эти пальцы сохранились как композитные трансплантаты; однако теория спонтанной реканализации, происходящей в композитных трансплантатах, не была опубликована до 1964 года Дугласом и Фостером [15].

Экспериментальная работа по реплантации и методикам сосудистого анастомоза, впервые примененная одновременно Халстедом, Хопфнером и Каррелом в конце девятнадцатого и начале двадцатого веков, предоставила основные принципы новой области сосудистой хирургии. Alexis Carrel, получивший Нобелевскую премию в 1912 году за разработку техники сосудистого анастомоза, в 1906 году выполнил первую реплантацию конечности полностью ампутированной задней конечности собаки [8, 24, 27]. С дальнейшим техническим прогрессом в области шовного материала и хирургических инструментов, в первую очередь микроскопа в операционной, реплантация стала стандартной лабораторной процедурой.Именно в этот период времени Гарри Банке приписывают разработку первого набора микрохирургических инструментов, микросшивов (состоящих из одной нити коконного шелка) и микрохирургических игл [41].

Только в 1960-х годах клиническая реплантация стала реальностью. Рональд Мальт реплантировал правую руку 12-летнего мальчика после ампутации выше локтя в результате железнодорожной катастрофы в 1962 году, что было первым сообщением об успешной реплантации руки у пациента [27].Разработка микрохирургического сосудистого анастомоза Джейкобсоном и Суаресом в 1960 году позволила реплантировать меньшие части тела, такие как пальцы, большие пальцы рук, уши, волосистая часть головы, губы и гениталии [1, 13, 21, 23, 25, 31, 32, 53]. Началась новая эра в реконструктивной хирургии. Kleinert et al. в 1963 г. выполнил первый анастомоз пальцевых артерий при реваскуляризации частично ампутированного большого пальца [23]. Первая реплантация полной ампутации пальца с использованием микрососудистого анастомоза была выполнена Komatsu и Tamai в 1965 году [25].Одновременно большие успехи в области реплантации были достигнуты в Шанхае, Китай, как сообщила в 1973 году команда американской миссии по реплантации. Китайцы поделились своим обширным опытом с остальным миром, включая новаторские методы перекрестной реплантации, транспозиционной реплантации и переноса пальца на палец [1, 35].

В течение десятилетий 1970-х и 1980-х годов, когда микрохирургические методы стали широко распространяться среди реконструктивных хирургов, многочисленные центры реплантации по всему миру сообщали о сериях с впечатляющими показателями выживаемости выше 80% или даже выше 90% у отдельных пациентов [4 , 12, 22, 28, 35, 40, 42, 45].В США Buncke et al. внесли большой вклад в экспериментальную и клиническую работу на этой «фазе удивления» реплантационной операции [6, 7]. Как утверждают китайские хирурги, «выживание без восстановления функции не является успехом» [1], и самая современная литература сосредоточена на отдаленных функциональных результатах после реплантации [5, 14, 30, 50, 52, 59]. Конечная цель и реальная польза от реплантации определяются функциональным восстановлением и связаны не только с успехом микрососудистого анастомоза, но и с адекватностью восстановления костей, сухожилий, кожи и нервов.

Показания и противопоказания для реплантации верхних конечностей и пальцев

Не все пациенты получают пользу от реплантации или являются кандидатами на нее. У травмированного пациента приоритет должен отдаваться опасным для жизни травмам, требующим немедленного внимания. Реплантация рассматривается только у стабильного пациента. Решение о повторной пересадке часто бывает многогранным, с учетом экономических, социальных и психологических факторов в сочетании с общим состоянием здоровья пациента и тканями, подлежащими реплантации.Ожидаемое восстановление функции и реалистичный результат процедуры должны быть оценены хирургом и обсуждены с пациентом. Окончательное решение обычно не принимается до тех пор, пока культя и ампутированные части не будут осмотрены под микроскопом в операционной. То, что выглядит серьезно поврежденной конечностью или пальцем с обширной потерей тканей, может быть только нарушением порядка тканей с минимальной потерей после того, как полностью исследовано в операционной. Следует приложить все усилия, чтобы минимизировать интервал времени между ампутацией и реплантацией, а сохранение ампутированной части при гипотермическом состоянии является стандартом ухода и должно быть установлено, чтобы избежать необратимой дегенерации тканевых клеток [1, 12, 30, 34, 35, 40 , 55].

Ампутации верхней конечности на уровне запястья и кисти следует пересадить, если нет абсолютно опасных для жизни противопоказаний. Следует предпринять попытку трансплантации проксимального отдела руки, чтобы, по крайней мере, сохранить функцию локтя. Некоторые разногласия по поводу показаний к цифровой реплантации все еще остаются. Показания к реплантации пальцев включают (1) ампутацию большого пальца, (2) множественные пальцы, (3) одиночные пальцы, расположенные дистальнее сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, и (4) все ампутации пальцев у детей.Решение о повторной имплантации проксимальной ампутации на одном пальце является спорным среди авторов, и требуются особые обстоятельства, такие как левый безымянный палец у женщины, профессиональные требования или религиозные или этнические предпочтения. Противопоказания к реплантации пальцев включают тяжелую травму, многоуровневую травму одного и того же пальца, массивное заражение, замороженные части, длительное время нормотермической ишемии и части, сохраненные в нефизиологических растворах. Тяжелые оскольчатые внутрисуставные переломы могут рассматриваться как противопоказание для реплантации, учитывая предполагаемый плохой функциональный результат.Полные повреждения кольца отрыва могут быть противопоказанием для реплантации, хотя некоторые авторы считают, что ее все же можно предпринять при разумном использовании венозных трансплантатов, если только не поврежден сустав PIP или проксимальная фаланга не сломана [22, 28–30, 34, 42, 43, 45, 50, 55]. Прогностические признаки серьезного повреждения сосудисто-нервного пучка и неудачной реплантации включают признаки «красной линии» и «ленты», которые указывают на широкую зону повреждения интимы [48] (рис.).

Цифровая артерия оторванного большого пальца.Артерия показывает свидетельство «ленточного знака»; перекручивание артерии может свидетельствовать о значительном повреждении интимы сосуда и является плохим прогностическим признаком успеха реплантации

Временная эктопическая имплантация неповрежденной ампутированной части может рассматриваться в рамках специальной процедуры спасения изуродованной верхней конечности в специальной специальной процедуре. обстоятельство, когда дистальная часть относительно интактна, но проксимальная культя представляет собой обширное повреждение мягких тканей или массивное загрязнение, которое требует агрессивной обработки раны и препятствует немедленной реплантации [2, 10, 18].

Предоперационное ведение

Сохранение ампутированной части является ключом к успешной реплантации. Общий консенсус в литературе относительно надежного времени ишемии для успешной реплантации: 12 часов теплой и 24 часа холодной ишемии для пальцев и 6 часов теплой и 12 часов холодной ишемии для обширной реплантации верхних конечностей. Ампутированную часть следует немедленно погрузить в физиологический раствор или завернуть в смоченную физиологическим раствором марлю, поместить в герметичный пластиковый пакет и погрузить в ледяной физиологический раствор (приблизительно при 4 ° C).Сведение к минимуму теплой ишемии имеет решающее значение, особенно при пересадке основных частей тела со значительной мышечной массой. Следует избегать замерзания и прямого погружения отрубленной части в воду [46, 49]. В литературе опубликованы сообщения об успешной реплантации пальцев после 94 часов холодной ишемии и 33 часа теплой ишемии, а также об успешной реплантации руки после 54 часов холодной ишемии [11, 37, 54]. Реплантацию после длительного периода ишемии, как в этих отчетах о случаях, следует предпринимать только в отдельных случаях.

По прибытии в центр реплантации получают рентгеновские снимки и снимки культи и ампутированных частей. В дополнение к общим реанимационным мерам показаны профилактические антибиотики и обновление статуса столбняка. Гемостаз ампутированной культи должен достигаться с помощью внешнего сдавливания, при этом следует избегать пережатия сосудов, так как это приводит к дополнительному повреждению сосудов. Пока пациент оценивается на предмет возможной реплантации, ампутированную часть следует немедленно доставить в операционную для исследования под операционным микроскопом, где важные структуры могут быть рассечены, изолированы и помечены [22].До момента реваскуляризации ампутированную часть следует хранить при температуре 4 ° C в операционной. Ампутированные части, непригодные для реплантации, не следует выбрасывать, а вместо этого оценивать на предмет их использования в качестве запасных частей. В ситуации множественных пальцевых ампутаций палец, признанный неподдающимся реплантации, все еще может быть полезен для цифровой транспозиции или в качестве источника нервного трансплантата, кожного трансплантата, артериального трансплантата или костного трансплантата [30].

Оперативное лечение

Регионарная анестезия сама по себе или в сочетании с общей анестезией при цифровой и обширной реплантации дает преимущество симпатической блокады, которая оптимизирует вазодилатацию и облегчает анастомоз сосудов [22, 40, 55].В идеале две бригады микрохирургов должны одновременно работать над подготовкой культи и ампутированной части. Многие авторы опубликовали подробные статьи о хирургических методах хирургической операции на крупных верхних конечностях и реплантации пальцев. Здесь мы резюмируем последовательность действий для этих процедур [1, 7, 9, 12, 16, 22, 25, 27, 34, 35, 40, 42, 55]. Точный порядок восстановления при реплантации определяется предпочтениями хирурга и индивидуален для каждого пациента, но следует соблюдать некоторые общие правила.

Реплантация большой верхней конечности

Сохранение ампутированной части критически важно при реплантации большой верхней конечности, поэтому охлаждение следует продолжать до завершения артериального анастомоза [34, 42]. Некоторые авторы рекомендуют перфузию ампутированной части перед реплантацией гепаринизированным физиологическим раствором для обеспечения проходимости сосудов, исключения других сосудистых повреждений, устранения продуктов распада метаболитов от длительной ишемии и удаления возможных тромбов [9, 16, 42].

Под контролем жгута культя и ампутированная часть подвергаются агрессивной хирургической обработке. Удаление всей омертвевшей ткани является ключевым моментом во избежание местного некроза и инфекции, которые могут привести к неудачной реплантации. Укорочение кости выполняется для компенсации потери мягких тканей, позволяя повторно сблизить кожу, сухожилия, мышцы и, в основном, сосудисто-нервные структуры с минимальным натяжением [1, 55]. Описано несколько методов фиксации костей, включая штифты Киршнера, интрамедуллярные штифты, пластины и винты, и все они имеют определенные показания для различных ситуаций и пациентов [34].В ладонной части конечности мышцы и сухожилия не восстанавливаются до завершения сосудистого анастомоза. При проксимальной ампутации в первую очередь восстанавливают глубокие мышцы и сухожилия для оптимизации сосудистого анастомоза. При дистальной ампутации в первую очередь восстанавливают сухожилия разгибателей с последующей реконструкцией вен [34]. Затем выполняется венозный анастомоз с последующим артериальным анастомозом, чтобы минимизировать кровопотерю и предотвратить кровоточивость операционного поля [55]. Для улучшения оттока и увеличения шансов на выживание требуется соотношение анастомоза 2 вен к 1 артерии.

В случае длительной ишемии артериальный анастомоз может быть выполнен вначале или сразу после восстановления одной вены. При растяжении анастомоза или сомнительной жизнеспособности концов сосудов следует обильно использовать венозные трансплантаты [9, 34, 42]. При необходимости можно использовать имеющийся в продаже сосудистый шунт для восстановления артериального кровотока в ампутированной части. Это позволяет детали реперфузироваться, пока фиксация кости завершена или пока продолжается обработка раны. Раннее шунтирование, хотя и полезно для оксигенации тканей, может привести к чрезмерной кровопотере и затруднению визуализации важных структур; таким образом, его следует использовать в тех случаях, когда время теплой ишемии было продлено.

Мышцы и сухожилия повторно соединяются с последующим восстановлением первичного нерва с наложением эпиневрального шва. В случаях с выраженным нервным дефицитом может потребоваться пересадка нерва или лоскут на ножке нерва. Первичный ремонт всегда является целью избежать повторной процедуры [34]. Кожа должна быть слегка сближена, и должна быть оценена необходимость кожного трансплантата или местного [1]. Всегда следует учитывать необходимость декомпрессивной фасциотомии, в зависимости от времени ишемии и степени повреждения тканей.Установлено, что фасциотомия необходима при большинстве проксимальных реплантаций [12, 34, 42] (рис.).

a c Реплантация пястной кости после промышленной ампутации на мясоперерабатывающем предприятии у 21-летнего мужчины

Цифровая реплантация

Разрезы Брунера позволяют широко использовать цифровую реплантацию. Также предлагались боковые разрезы, но их трудно закрыть без сжатия сосудистой сети и иногда оставлять сосуд открытым [30, 33].Цифровые нервы и сосуды идентифицируются и маркируются после тщательной обработки омертвевших тканей под контролем жгута. Укорочение кости (от 0,5 до 1 см) позволяет восстановить мягкие ткани и обеспечивает сосудисто-нервный анастомоз без натяжения. Фиксация и выравнивание скелета должны быть надежными, чтобы обеспечить раннюю послеоперационную мобилизацию и будущее сращение. Существует несколько методов фиксации кости (спицы Киршнера, внутрикостные спицы, интрамедуллярные спицы, четырехгранные спицы, штифты, пластины и винты) и множество их комбинаций.При ампутации сустава следует провести артродез. Надкостницу и мягкие ткани следует тщательно восстанавливать, чтобы предотвратить спайки сухожилий и повторную процедуру [30, 40, 44, 56]. При дорсальном доступе в первую очередь можно восстановить сухожилия разгибателей. Затем восстанавливают вены, если нет продолжительной ишемии или затруднений с идентификацией вен. По крайней мере, две вены подлежат восстановлению, а трансплантация вены требуется редко [1, 30]. Некоторые авторы рекомендуют раннее восстановление артерий для восстановления ранней перфузии тканей, устранения продуктов распада метаболитов, образующихся при ишемии тканей, и облегчения идентификации вен [7, 22, 40, 44].

Из ладонного доступа необходимо восстановить сухожилия сгибателей перед наложением сосудисто-нервного анастомоза. Из-за укорочения кости следует попытаться произвести прямое восстановление сухожилия, чтобы избежать трансплантата или стержней сухожилия [30]. Восстановление как глубоких, так и поверхностных сухожилий было связано с улучшением послеоперационных движений по сравнению с одиночными сухожильными пальцами [36]. После восстановления сухожилия артериальный анастомоз следует выполнять без натяжения и обильно используя венозный трансплантат по показаниям [3, 6, 44].Трансплантаты вен обычно используются при реплантации большого пальца и отрыве кольца и могут быть получены с запястья или предплечья [19, 38, 43]. Чтобы обеспечить анастомоз здоровой интимы на обоих концах, необходимо провести тщательную обработку раны [30]. Было показано, что купание места артериального анастомоза папаверином, лидокаином или сульфатом магния улучшает проходимость и выживаемость на животных моделях [39]. Чем больше сосудов отремонтировано, тем лучше ожидаемый результат, и нужно стремиться к соотношению между венами и артериями 2: 1.

Реконструкция пальцевого нерва также должна проводиться преимущественно с помощью эпиневральных швов.Иногда необходимы нервные трансплантаты, которые берут с предплечья или пальца, не подходящего для реплантации. Кожу следует закрыть, избегая натяжения, и иногда оставлять частично открытой, но без обнажения сосудов. Кожные трансплантаты могут использоваться для закрытия небольших дефектов, но противопоказаны при использовании системной антикоагуляции. При больших дефектах может потребоваться закрытие лоскута [30] (рис.).

a c Успешная реплантация ампутации большого пальца на уровне проксимальной фаланги, наблюдаемая здесь во время травмы и через 3 недели после реплантации.Укорочение скелета способствует закрытию кожи; однако трансплантаты вен длинных сегментов требовались как для артериальной, так и для венозной реконструкции. Верхний лоскут руки обеспечивал покрытие трансплантатов вен. Донорский участок был покрыт кожным трансплантатом на всю толщину.

Послеоперационное ведение

В послеоперационном курсе реплантации необходимо предотвратить периферический вазоспазм и своевременно выявить и устранить осложнения. В комнате должно быть тепло, а пациент хорошо гидратирован.Чтобы свести к минимуму адренергический ответ и сужение сосудов, очень важно контролировать боль и тревогу, особенно в педиатрической популяции. Следует запретить курение, чтобы предотвратить гипоксию, снижение периферического кровотока и тромбообразование [47]. Пересаживаемая часть должна находиться на уровне сердца или немного выше. Повязки следует накладывать свободно, без какого-либо напряжения или риска сжатия. Минимальная одевка облегчает частый осмотр. Следует тщательно и часто контролировать цвет кожи, тактильную температуру, тургор тканей и наполнение капилляров.Более объективные критерии оценки реплантированной части могут быть получены с помощью термометрического мониторинга, простого и надежного метода прогнозирования жизнеспособности ткани [26].

Протоколы периоперационной антикоагуляции для цифровой реплантации декстраном, гепарином и аспирином различаются в зависимости от хирурга и учреждения, при этом нет проспективных рандомизированных данных в поддержку стандартной схемы приема любого из этих препаратов. Как правило, послеоперационная антикоагуляция не требуется при неосложненной реплантации [34].Прием антибиотиков следует продолжать примерно в течение 1 недели.

Раннее распознавание сосудистой патологии имеет важное значение для ручного хирурга и местного персонала. Артериальная и венозная окклюзия приведет к неудаче, если ее не лечить быстро. Сначала следует исключить внешнюю компрессию путем снятия повязки и снятия швов. У пациентов с артериальной обструкцией палец будет бледным или тусклым. Показания пульсоксиметрии на пальце будут уменьшаться, а температура может снизиться по сравнению с другими цифрами или рукой.Тургор ткани на кончике пальца будет снижен, и кровотечение прекратится, если палец будет протыкать иглой. Безоперационные попытки улучшить артериальную перфузию повторно пересаженного пальца могут включать оптимизацию артериального давления, перевод части в зависимое положение и системную антикоагуляцию пациента. Симпатическая блокада также входит в арсенал некоторых авторов для борьбы с вазоспазмом [35]. Если эти методы не восстанавливают перфузию быстро, следует немедленно выполнить повторное обследование, повторное анастомозирование или венозную пластику.

У пациентов с венозной обструкцией палец синий, фиолетовый и опухший. Возможно сильное кровотечение по краям раны. В таких случаях резекция ногтевого ложа, разрез кончика пальца и лечение пиявками в качестве спасательной терапии являются вариантами для улучшения оттока. Венозная окклюзия более вредна для долгосрочного выживания реплантированной части, чем артериальная непроходимость из-за накопления токсинов и разрушения метаболитов в ишемизированных тканях, и ее следует лечить срочно, избегая любой ценой позднего повторного обследования при нарушении новых жизненно важных новых капиллярных связей будет неизбежно [30].Кровотечение, приводящее к образованию гематом и внешнему сдавлению сосудов, также подвергает риску реплантацию, которую следует решать, проводя системную антикоагуляцию и при необходимости переливая продукты крови.

Хирургический результат

Показатели выживаемости при реплантации от 80% до 90% описаны в отдельных отчетах [4, 12, 22, 28, 35, 40, 42, 45, 51]. Повышение выживаемости происходит благодаря лучшему отбору пациентов, улучшенной микрохирургической технике и оборудованию, а также широкому использованию венозных трансплантатов.Показатели выживаемости после трансплантации напрямую связаны с опытом и навыками хирургической бригады и подбором популяции пациентов. Как указывалось ранее, конечная цель и реальная польза от реплантации определяются функциональным восстановлением и связаны не только с успехом микрососудистого анастомоза, но и с адекватностью восстановления костей, сухожилий и нервов. Многие авторы описали различные критерии оценки функционального восстановления после реплантации. Kleinert et al.Предлагаем, чтобы функциональные критерии включали оценку чувствительности, силу захвата, диапазон движений, отсутствие непереносимости холода и возвращение к работе. Kleinert et al. обнаружили, что возвращение к работе больше связано с личной мотивацией, чем с типом или уровнем травмы [22].

Что касается общего восстановления чувствительности после реплантации пальца, Tamai сообщил о чувствительности по двум точкам дискриминации менее 15 мм у 70% своих пациентов [42]. Было показано, что восстановление чувствительности лучше после реплантации, когда механизмом были острые порезы, а не отрыв.В обзоре Glickman и Mackinnon более 400 цифровых реплантатов они обнаружили, что среднее статическое восстановление по двум точкам для больших пальцев, повторно пересаженных после чистого разреза, составляло 9,3 мм по сравнению с 12,1 мм у тех, кто страдает механизмом сдавливания / отрыва. Пальцы восстанавливались в среднем на 8 мм статического двухточечного восстановления и 15 мм в механизмах типа дробления / отрыва. В целом, только 61% больших и 54% пальцев восстановили полезную двухточечную дискриминацию [17].

Что касается общего движения пальцев, Росс и его коллеги обследовали 48 пациентов с 103 реплантациями пальцев и отметили, что среднее общее активное движение пальцев составило 129 °.Реплантация в зонах 1 и 5 прошла лучше, чем в зонах 2–4. При отрыве результаты были хуже [36]. Buncke et al. считают, что чувствительность и скольжение сухожилия являются наиболее важными факторами для успешного функционального восстановления и описывают жесткость, вызванную адгезией сухожилий сгибателей, как наиболее частую причину неудовлетворительного функционального результата после реплантации [7]. Тщательная теноррафия важна, чтобы избежать послеоперационного спаечного процесса или разрыва и повторной процедуры [57]. Было обнаружено, что у тех пациентов, у которых после реплантации развиваются значительные спайки, тенолиз значительно улучшает функцию [58].

Субъективные критерии с использованием опросника, ориентированного на пациента (оценка инвалидности руки, плеча и кисти (DASH)), использовались Dabernig et al. для оценки функциональных результатов после реплантации. Показатели DASH после реплантации большого пальца в среднем составили 10, реплантации одного пальца в среднем 11,2, а множественных ампутаций пальца, когда был реплантирован хотя бы один палец, в среднем 16,1. Эти низкие баллы подчеркивают восприятие пациентом успешности реплантации [14]. Сравнительные исследования, оценивающие показатели DASH после реплантации и ампутации одного пальца, показали более высокие показатели DASH у пациентов, перенесших реплантацию [20].

Несмотря на эти обнадеживающие функциональные результаты, после реплантации все еще остается несколько проблем, в том числе плохое восстановление внутренней функции мышц при травмах, происходящих на запястье и проксимальных отделах [37]. Кроме того, стойкая непереносимость холода является жалобой большинства пациентов, перенесших реплантацию [22].

Заключение

Реплантация верхней конечности и пальцев рук должна быть процедурой, которую могут выполнять все хирурги, специализирующиеся на кистях рук. Жизнеспособность реплантированной части гарантируется успешным анастомозом сосудов, в то время как качество восстановления кости, сухожилия, нерва и кожи будет определять общий функциональный успех реплантированных частей.Следует попытаться восстановить все структуры во время первичной процедуры, поскольку вторичная операция технически сложна. Дальнейшие достижения должны быть сосредоточены на улучшении ощущений, уменьшении непереносимости холода и максимальном движении сухожилий, чтобы вернуть пациента к его предоперационному функциональному состоянию.

Информация для авторов

Марко Маричевич, телефон: + 1-507-2848240, факс: + 1-507-5387288, электронная почта: [email protected]

Брайан Карлсен, телефон: + 1-507-2844685, факс: + 1-507-2845994, электронная почта: [email protected]

Самир Мардини, телефон: + 1-507-2844685, факс: + 1-507-2845994, электронная почта: [email protected]

Стивен Моран, телефон: + 1-507-2844685, факс: + 1-507-2845994, электронная почта: [email protected]

Список литературы

1. Американская миссия по реплантации в Китай. Реплантационная хирургия в Китае. Отчет американской миссии по реплантации в Китай. Plast Reconstr Surg. 1973; 52 (5): 476–89. [PubMed] 2. Баек Дж., Гроссман Дж. А., Гилберт Д. и др. Сохранение верхней конечности перед реплантацией.J Hand Surg [Am] 1987; 12 (2): 321–2. [PubMed] [Google Scholar] 3. Бимер Д. Венозные трансплантаты в микрососудистой хирургии. Br J Plast Surg. 1977; 30 (3): 197–9. [PubMed] [Google Scholar] 4. Брага-Силва Дж. Реплантации одного пальца в амбулаторной хирургии. 85 случаев. Анн Чир Пласт Эстет. 2001. 46 (2): 74–83. DOI: 10.1016 / S0294-1260 (01) 00002-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Брукс Д., Бантик Р.Ф., Кинд Г.М. и др. Отрыв кольца: характер травмы, лечение и исход. Clin Plast Surg. 2007. 34 (2): 187–95. DOI: 10.1016 / j.cps.2006.11.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Buncke HJ, Alpert B, Shah KG. Микрососудистая трансплантация. Clin Plast Surg. 1978. 5 (2): 185–94. [PubMed] [Google Scholar] 7. Банке Х.Дж., Альперт Б.С., Джонсон-Гибинк Р. Цифровая реплантация. Surg Clin North Am. 1981; 61 (2): 383–94. [PubMed] [Google Scholar] 8. Каррел А., Гатри СС. Результаты реплантации бедра. Наука. 1906; 23: 393. DOI: 10.1126 / science.23.584.393. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Чен З.В., Цзэн Б.Ф. Реплантация нижней конечности.Clin Plast Surg. 1983; 10 (1): 103–13. [PubMed] [Google Scholar] 10. Чернофский М.А., Зауэр П.Ф. Временная внематочная имплантация. J Hand Surg [Am] 1990; 15 (6): 910–4. DOI: 10.1016 / 0363-5023 (90)

-I. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Chiu HY, Chen MT. Реваскуляризация пальцев после тридцати трех часов теплой ишемии: клинический случай. J Hand Surg [Am] 1984; 9A (1): 63–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Чун-Вэй Ц., Юнь-Цин Ц., Чжун-Цзя Ю. Реплантация конечностей. Мир J Surg. 1978. 2 (4): 513–24. DOI: 10.1007 / BF01563690. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Коэн Б. Е., Мэй Дж. У., младший, Дейли Дж. С. и др. Успешная клиническая реплантация ампутированного полового члена с помощью микронейроваскулярной репарации. История болезни. Plast Reconstr Surg. 1977; 59 (2): 276–80. [PubMed] [Google Scholar] 14. Даберниг Дж., Харт А.М., Швабеггер А.Х. и др. Результат оценки пересаженных пальцев с использованием шкалы DASH: обзор 38 пациентов. Int J Surg. 2006. 4 (1): 30–6. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2006.01.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Дуглас Б., Фостер Дж. Х.Сращение разорванных артериальных стволов и канализация без наложения швов и протезов. Ann Surg. 1964; 157: 944. DOI: 10.1097 / 00000658-196306000-00013. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Gayle LB, Lineaweaver WC, Buncke GM и др. Реплантация нижних конечностей. Clin Plast Surg. 1991. 18 (3): 437–47. [PubMed] [Google Scholar] 17. Glickman LT, Mackinnon SE. Восстановление чувствительности после цифровой реплантации. Микрохирургия. 1990. 11 (3): 236–42. DOI: 10.1002 / micr.1920110311. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Година М., Баец Дж., Барага А. Спасение изуродованной верхней конечности с временной внематочной имплантацией неповрежденной части. Plast Reconstr Surg. 1986. 78 (3): 295–9. DOI: 10.1097 / 00006534-198609000-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Гамильтон Р. Б., О’Брайен Б. М., Моррисон А. и др. Факторы выживания при реплантации и реваскуляризации ампутированного большого пальца — опыт 10 лет. Scand J Plast Reconstr Surg. 1984. 18 (2): 163–73. DOI: 10.3109 / 028443184033. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20.Хаттори Ю., Дои К., Икеда К. и др. Ретроспективное исследование функционального результата после успешной реплантации по сравнению с закрытием ампутации при ампутации кончика одного пальца. J Hand Surg Am. 2006. 31 (5): 811–8. DOI: 10.1016 / j.jhsa.2006.02.020. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Якобсон Дж. Х., Суарес Э. Л. Микрохирургия и анастомоз мелких сосудов. Хирург Форум. 1960; 11: 243. [Google Scholar] 22. Kleinert HE, Jablon M, Tsai TM. Обзор реплантации и результатов 347 реплантаций у 245 пациентов.J Trauma. 1980. 20 (5): 390–8. [PubMed] [Google Scholar] 23. Kleinert HE, Kadsan ML, Romero JL. Анастомоз малых кровеносных сосудов для спасения сильно поврежденной верхней конечности. J Bone Joint Surg [Am] 1963; 45: 788. [PubMed] [Google Scholar] 24. Кочер М.С. История реплантации: от чуда до микрохирургии. Мир J Surg. 1995. 19 (3): 462–7. DOI: 10.1007 / BF00299192. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Комацу С., Тамай С. Успешная реплантация полностью отрезанного большого пальца: отчет о болезни. Plast Reconstr Surg.1968; 42: 374–7. DOI: 10.1097 / 00006534-196810000-00021. [CrossRef] [Google Scholar] 26. Лу С.Ю., Чиу Х.Й., Лин Т.В. и др. Оценка выживаемости при цифровой реплантации с термометрическим мониторингом. J Hand Surg [Am] 1984; 9 (6): 805–9. [PubMed] [Google Scholar] 27. Солод Р.А., Маккхэнн К. Реплантация нескольких рук. ДЖАМА. 1964; 189: 716–22. DOI: 10.1001 / jama.1964.03070100010002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. May JW, Jr, Toth BA, Gardner M. Реплантация пальцев дистальнее проксимального межфалангового сустава.Дж. Хэнд Сург [Am] 1982; 7 (2): 161–6. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мейер В.Е. Ампутации руки проксимально, но близко к лучезапястному суставу: основные кандидаты на повторное прикрепление (долгосрочные функциональные результаты) J Hand Surg [Am] 1985; 10 (6 Pt 2): 989–91. [PubMed] [Google Scholar] 30. Моррисон В.А., МакКомб Д. ​​Цифровая реплантация. Hand Clin. 2007. 23 (1): 1–12. DOI: 10.1016 / j.hcl.2006.12.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Нахаи Ф., Хейхерст Дж. У., Салибиан АХ. Микрососудистая хирургия при отрывной травме наружного уха.Clin Plast Surg. 1978. 5 (3): 423–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Нахай Ф., Херто Дж., Васконез ЛО. Реплантация всей кожи головы и уха с помощью микрососудистых анастомозов только 1 артерии и 1 вены. Br J Plast Surg. 1978. 31 (4): 339–42. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ниссенбаум М. Хирургический подход к реплантации полной цифровой ампутации. J Hand Surg [Am] 1980; 5 (1): 58–62. [PubMed] [Google Scholar] 34. О’Брайен Б.М. Реплантационная хирургия. Clin Plast Surg. 1974. 1 (3): 405–26. [PubMed] [Google Scholar] 35.Реплантация отрубленных пальцев. Клинический опыт в 217 случаях с 373 оторванными пальцами. Чин Мед Дж (англ.). 1975. 1 (3): 184–96. [PubMed] 36. Росс Д.К., Манктелоу Р.Т., Уэллс М.Т. и др. Функция сухожилий после реплантации: факторы прогноза и стратегии для увеличения общего количества активных движений. Ann Plast Surg, август 2003 г., 51 (2): 141–6. DOI: 10.1097 / 01.SAP.0000058499.74279.D8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Рассел Р.К., О’Брайен Б.М., Моррисон В.А. и др. Поздние функциональные результаты реваскуляризации и реплантации верхней конечности.J Hand Surg [Am] 1984; 9 (5): 623–33. [PubMed] [Google Scholar] 38. Schlenker JD, Kleinert HE, Tsai TM. Методы и результаты реплантации после травматической ампутации большого пальца у шестидесяти четырех пациентов. J Hand Surg [Am] 1980; 5 (1): 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 39. Swartz WM, Brink RR, Buncke HJ., Jr. Предотвращение тромбоза в артериальных и венозных микроанастомозах с помощью местных агентов. Plast Reconstr Surg. 1976; 58 (4): 478–81. DOI: 10.1097 / 00006534-197610000-00015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40.Тамай С. Реплантация цифр. Анализ 163 реплантаций за 11 лет. Clin Plast Surg. 1978. 5 (2): 195–209. [PubMed] [Google Scholar] 41. Тамай С. История микрохирургии. В: Тамай С., Усуи М., Йошизу Т., редакторы. Экспериментальная и клиническая реконструктивная микрохирургия. Токио: Спрингер; 2003. С. 3–24. [Google Scholar] 42. Тамай С. Двадцатилетний опыт реплантации конечностей — обзор 293 реплантаций верхних конечностей. Дж. Хэнд Сург [Am] 1982; 7 (6): 549–56. [PubMed] [Google Scholar] 43. Tsai TM, Manstein C, DuBou R, et al.Первичное микрохирургическое лечение повреждений ампутации кольцевого отрыва. J Hand Surg [Am] 1984; 9A (1): 68–72. [PubMed] [Google Scholar] 44. Урбаниак-младший, Хейс М.Г., Брайт Д.С. Лечение кости при цифровой реплантации: свободные васкуляризованные и композитные костные трансплантаты. Clin Orthop июнь 1978 г .; 133: 184–94. [PubMed] [Google Scholar] 45. Урбаниак Дж. Р., Рот Дж. Х., Нанли Дж. А. Результаты реплантации после ампутации одного пальца. J Bone Joint Surg Am. 1985. 67 (4): 611–9. [PubMed] [Google Scholar] 46. Усуи М., Исии С., Мурамацу И. и др.Экспериментальное исследование «реплантационной токсемии». Влияние переохлаждения на ампутированную конечность. J Hand Surg [Am] 1978; 3 (6): 589–96. [PubMed] [Google Scholar] 47. ван Адрихем Л.Н., Ховиус С.Е., ван Стрик Р. и др. Острое влияние курения сигарет на микроциркуляцию пересаженного пальца. J Hand Surg [Am] 1992; 17 (2): 230–4. DOI: 10.1016 / 0363-5023 (92) -8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Ван Бик А.Л., Куц Дж. Э., Зук Е. Г.. Важность ленточного знака, указывающего на непригодность сосуда при пересадке пальца.Plast Reconstr Surg. 1978; 61 (1): 32–5. DOI: 10.1097 / 00006534-197801000-00007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. ВанГизен П.Дж., Сибер А.В., Урбаниак-младший. Хранение ампутированных частей перед реплантацией — экспериментальное исследование с кроличьими ушами. J Hand Surg [Am] 1983; 8 (1): 60–5. [PubMed] [Google Scholar] 50. Ванстрален П., Папини Р.П., Сайкс П.Дж. и др. Функциональные результаты реплантации рук. Опыт Чепстоу. Дж. Хэнд Сург [Br] 1993; 18 (5): 556–64. DOI: 10.1016 / 0266-7681 (93)

-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51.Вайкакул С., Саккарнкосол С., Ванадуронгван В., Ун-нанунтана А. Результаты 1018 цифровых реплантаций у 552 пациентов. Травма, повреждение. 2000. 31 (1): 33–40. DOI: 10.1016 / S0020-1383 (99) 00196-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Валашек И., Зилук А. Долгосрочное наблюдение после реплантации пальца. J Hand Surg Eur Vol. 2008. 33 (1): 59–64. [PubMed] [Google Scholar] 53. Уолтон Р.Л., Бем Е.К., Браун Р.Э. и др. Микрохирургическая реплантация губы: многопрофильный опыт. Plast Reconstr Surg. 1998. 102 (2): 358–68.DOI: 10.1097 / 00006534-199808000-00009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Wei FC, Chang YL, Chen HC, et al. Три успешных цифровых реплантации пациенту после 84, 86 и 94 часов холодной ишемии. Plast Reconstr Surg. 1988. 82 (2): 346–50. DOI: 10.1097 / 00006534-198808000-00026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Вейланд AJ, Вильярреал-Риос A, Кляйнерт Х. Реплантация пальцев и рук: анализ хирургической техники и функциональных результатов у 71 пациента при 86 реплантации.J Hand Surg [Am] 1977; 2 (1): 1–12. [PubMed] [Google Scholar] 56. Whitney TM, Lineaweaver WC, Buncke HJ, et al. Клинические результаты методов костной фиксации при цифровой реплантации. J Hand Surg [Am] 1990; 15 (2): 328–34. DOI: 10.1016 / 0363-5023 (90)

-B. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Ямаути С., Номура С., Йошимура М. и др. Клиническое исследование порядка и скорости восстановления чувствительности после цифровой реплантации. J Hand Surg [Am] 1983; 8 (5 Pt 1): 545–9. [PubMed] [Google Scholar] 58. Yu JC, Sheih SJ, Lee JW и др.Вторичные процедуры после цифровой реплантации и реваскуляризации. Br J Plast Surg. 2003. 56 (2): 125–8. DOI: 10.1016 / S0007-1226 (03) 00033-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Зумиотти А, Феррейра MC. Реплантация пальцев: факторы, влияющие на выживаемость и функциональные результаты. Микрохирургия. 1994. 15 (1): 18–21. DOI: 10.1002 / micr.1920150107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

университетских общежитий / текущих резидентов / ресурсов инфраструктуры / запроса на ремонт

  1. Корпус
  2. Текущие жители
  3. Объекты Ресурсы
  4. Запрос на ремонт

О любых чрезвычайных ситуациях следует немедленно сообщать на стойку регистрации общежития.Персонал стойки регистрации определит необходимый ответ и действия в зависимости от сценария и времени / дня.

Обновления, связанные с пандемией

Могу ли я оставаться в своей комнате, пока идут ремонтные работы?
  • Да. Вы можете оставаться в комнате, пока персонал выполняет заказы на работу до тех пор, пока:
    • Вы носите маску.
    • Можно поддерживать минимум 3 фута. Из-за характера / местоположения работы социальное дистанцирование может быть невозможно.Поэтому вас могут попросить покинуть комнату, пока идет работа. Персонал будет в масках во время нахождения в комнате.
Что делать, если у меня есть онлайн-уроки в режиме реального времени?
  • В нижней части поля «Описание» шага 4 рабочего задания укажите дни и время, когда вы / ваши соседи по комнате посещаете онлайн-занятия в режиме реального времени в вашей комнате. Персонал постарается не заходить в ваш номер в это время, но, пожалуйста, поймите, что нам нужно будет завершить эту работу своевременно.
  • Кроме того, в экстренных случаях персоналу необходимо будет попасть в вашу комнату во время онлайн-уроков. Спасибо за понимание и работу с нашими сотрудниками, чтобы ваш дом вдали от дома был безопасным и комфортным.
Запрос на ремонт

В ходе этого процесса вы получите два электронных письма:

  1. Успешная отправка запроса на ремонт
  2. Завершение запроса на ремонт.

Отправляя запрос на ремонт, вы разрешаете персоналу службы жилищно-эксплуатационного обслуживания войти в вашу комнату / квартиру для устранения проблемы.Персонал постучит и объявит о себе перед входом, а на дверной ручке повесит бирку с описанием работы. Если у вас возникли трудности с отправкой запроса на ремонт или вы хотите проверить статус, обратитесь к руководителю производственного объекта.

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ / ПОДАТЬ ЗАЯВКУ НА РЕМОНТ

запросов на ремонт — Хэмпширский колледж

MySchoolBuilding.com — это система запросов на техническое обслуживание Хэмпширского колледжа. Эта услуга позволяет вам отправлять запросы на ремонт вашей комнаты / холла / модификаций в наш отдел помещений и территорий в режиме онлайн.

Запрос на техническое обслуживание в вашей комнате или моде разрешает работнику помещений и территории войти в указанную вами зону. Для проведения ремонтных работ присутствие не требуется. Сотрудники учреждения обычно не будут пытаться работать в студенческой комнате или модификациях до 9 часов утра, если для этого нет особых причин.

Используйте эту систему, чтобы сообщать о проблемах технического обслуживания, а не напрямую звонить в центр обслуживания; Если у вас есть вопрос о запросе на ремонт, который вы уже отправили, или если у вас возникли проблемы с входом в систему, позвоните в службу поддержки по номеру 413.559.6614.

Запрос на ремонт

Обратите внимание, что эти инструкции были изменены с осени 2016 года .

Первая регистрация:

  1. Щелкните правой кнопкой мыши по этой ссылке и выберите «Открыть в новой вкладке»: MySchoolBuilding.com
  2. Зарегистрируйте учетную запись, нажав «Никогда не отправляли запрос? Зарегистрируйтесь здесь!» ближе к низу страницы. Отсюда вы можете следовать инструкциям на экране, чтобы завершить регистрацию и создать пароль (ИТ-специалисты предлагают использовать пароль, отличный от пароля веб-почты в графстве Хэмпшир, для вашей безопасности).«Номер счета» — 670970164.

Ввод запроса:

Если вы ранее использовали нашу систему, вы должны ввести свое имя пользователя и пароль на MySchoolBuilding.com. Если ваш пароль не работает, нажмите «забыл пароль». Оттуда вы можете следовать инструкциям на экране, чтобы завершить настройку личного пароля.

После входа в систему заполните обязательные поля, описывающие ваш запрос. Перед отправкой запроса он попросит вас ввести пароль для отправки, которым будет слово «пароль».

Для получения дополнительной помощи звоните по горячей линии заказов на работу по телефону 413-559-6614.

Вы будете получать по электронной почте обновления о статусе запрошенного ремонта.

Запросы на техническое обслуживание помещений и территорий

  • Для запросов на ремонт стиральных и сушильных машин в прачечной , пожалуйста, используйте сайт автоматической прачечной.
  • По вопросам доступа к Интернету и другим вопросам, связанным с информационными технологиями , отправьте сообщение о неисправности на TheHub или позвоните в службу поддержки ИТ по телефону 413.559.5418.
  • При возникновении любых других проблем с вашей комнатой или холлом / модом для отправьте электронное письмо с указанием контактных данных, местоположения и подробным описанием проблемы на адрес[email protected]

Аварийное обслуживание

По вопросам аварийного обслуживания в нерабочее время звоните в службу безопасности кампуса по телефону 413.559.5424.

, чтобы что-то починить — синонимы и родственные слова

Связанные слова


darn

глагол

, чтобы починить предмет одежды, пришив стежки через отверстие

do up

фразовый глагол

British to fix the old building, car, лодка и т. д.

исправить

глагол

исправить что-то

исправить

фразовый глагол

очистить, отремонтировать или украсить что-то

пятка

глагол

поставить новую деталь на пятку обуви

исправить что-то

фраза

, чтобы исправить, заменить или заплатить за что-то, что вы сделали неправильно, повредили и т. Д.

исправить

глагол

исправить разрыв или дыру в предмете одежды

исправить

глагол

британский, чтобы исправить то, что сломан или поврежден, чтобы его можно было использовать снова

заплатка

глагол

, чтобы закрыть дыру в одежде путем пришивания заплатки

заплатить вверх

фразовый глагол

исправить что-то, часто быстро и не очень хорошо

балл

глагол

для ремонта стены путем помещения нового цемента или раствора между камнями или кирпичами

восстановить

глагол

, чтобы построить что-то снова после того, как оно было повреждено или разрушено

восстановить

глагол

, чтобы отремонтировать машину, обычно для того, чтобы ее можно было продать снова

переоборудовать

глагол

, чтобы отремонтировать комнату, здание или корабль, или поставить в него новое оборудование

отремонтировать

глагол

исправить что-то, что сломано или повреждено

восстановить

глагол

очистить и отремонтировать что-то старое и грязное или поврежденное так, чтобы оно выглядело так же, как и первоначально

ретушировать

глагол

, чтобы внести небольшие изменения в что-то вроде фотографии, изображения, или макияж, чтобы улучшить или исправить его

сшейте

глагол

, чтобы сшить или починить одежду, используя иголку и нить

зашейте фразовый глагол

, чтобы зашить что-то вроде дырки в куске ткани путем шитья это

подошва

глагол

, чтобы надеть подошву на обувь

прострочить

фразовый глагол

, чтобы починить кусок ткани, который был порван при сшивании

нить

глагол

для надевания струн на музыкальный инструмент или спортивную ракетку

Английская версия тезауруса для ремонта чего-то

Отправить запрос на ремонт | Образование по месту жительства и жилищные услуги

Студенты могут подать заказ на работу через Maintenance Direct.Использование системы заказов на выполнение работ позволяет отслеживать ваш запрос на ремонт и получать обновления, когда они будут завершены.

Просто выполните следующие действия:

  1. Введите имя, адрес электронной почты и номер телефона
  2. Выберите местоположение, район и номер комнаты
  3. Щелкните значок «Общее обслуживание».
  4. Напишите описание проблемы.Быть конкретным!
    Если у вас проблемы со стиральной или сушильной машиной, укажите номера машин
    Если ваша проблема является общей областью, укажите местонахождение
  5. Запросить дату завершения
  6. ДОПОЛНИТЕЛЬНО: прикрепите изображения, если они у вас есть
  7. Нажмите «Отправить»

Чего ожидать после отправки заказа на работу:

  • Вы получите электронное письмо с подтверждением, отправленное на ваш почтовый ящик
  • Вы можете получать уведомления о том, что происходит с вашим рабочим заданием, через электронная почта
  • В большинстве случаев и в зависимости от объема работы заказ на выполнение несрочных работ должен быть завершено за 5 рабочих дней

Отправить запрос на ремонт

Для чрезвычайной ситуации, которая представляет угрозу жизни или безопасности человека или сообщества (затопление, потеря тепла и т. д.), сообщите своему RA и позвоните в службу экстренной помощи. по телефону 906-487-0001 .

Реплантация ампутаций

Реплантация

Целью реплантации (широко известной как повторная имплантация или повторная операция прикрепления) после травматической ампутации является успешное восстановление функции. Простое возвращение кровообращения к ампутированной части само по себе не определяет успеха.Целью как пациента, так и хирурга является полезная функция и восстановление чувствительности — следует избегать реплантации части, которая не будет выполнять полезную деятельность.

Травмы руки и пальцев рук могут быть трудно реконструируемыми, и, как указал Миллард в своей книге «Принципиализация пластической хирургии», замена дефектов подобными тканями дает наилучшие результаты. И редко есть другие ткани, помимо ампутированной части, которые превосходят эстетически или функционально, при условии, что ампутированная часть находится в хорошем состоянии.

С развитием микрохирургических методов реплантация стала более распространенной и может выполняться с большим успехом как с эстетической, так и с функциональной точки зрения. Реплантация ампутированных частей проводилась при ампутированных пальцах, руках, предплечьях, ступнях, ампутированных ушах, оторванных травмах черепа, ампутированном лице, ампутированных губах, ампутированном половом члене и даже на ампутированном языке. Эти травмы могут возникать по разным причинам, включая травмы (часто производственные), машинные травмы, нападение или даже членовредительство.Здесь мы сосредоточимся на реплантации пальцев и верхних конечностей, поскольку они встречаются гораздо чаще, чем другие ампутации.

При принятии решения о реплантации необходимо учитывать множество факторов. Для того, чтобы продолжить, требуется оценка пациента, включая анамнез, физический осмотр, сопутствующие заболевания и род занятий. Обследование ампутированной части (ей) и, конечно же, пораженной конечности необходимо, чтобы понять степень травмы и потенциал для успеха и полезного функционального результата.Возможность реплантации не может быть определена при макроскопическом осмотре и может быть очевидна только после хирургического рассечения во время операции.

Рентгенологическая оценка неоценима для оценки степени повреждения или потери кости.

Показания и противопоказания

Показания к реплантации расширились за последнее десятилетие, поскольку мы накопили опыт, пытаясь спасти более сложные травмы. Ниже приведены показания к реплантации:

  • Ампутации у детей
  • Множественные ампутации пальцев и кисти
  • Большой палец
  • Травмы одного пальца
  • Повреждения отрыва кольца

К противопоказаниям к реплантации относятся:

  • Тяжелая травма, вызванная раздавливанием
  • Длительная теплая ишемия, особенно мышц
  • Сильное загрязнение
  • Сопутствующие медицинские заболевания, которые могут повлиять на анестезию, заживление, терапию или способность оказывать помощь
  • Опасные для жизни травмы
  • Отказ от переливания крови или продуктов крови в случае обширных ампутаций

Показания и противопоказания не являются абсолютными, и решение о реплантации лучше всего принимать пациентом и врачом после обсуждения потенциальных результатов, преимуществ, рисков, возможных осложнений и доступных альтернатив реплантации.Это обсуждение очень зависит от суждения хирургов о потенциальном исходе у данного пациента.

Обзор техники реплантации на руках и пальцах

Ампутированная часть обрабатывается в асептических условиях и подвергается хирургическому вмешательству / метке под увеличением лупы. Это можно сделать до того, как пациент заснет, в отдельной таблице тегов. Пациент может быть доставлен в операционную, а место ампутации обработано в асептических условиях и задрапировано. Участок подвергается хирургическому вмешательству / маркируется под увеличением лупы после индукции анестезии.Если реплантация указана и возможна, она выполняется в следующем порядке:

  1. Временное артериальное шунтирование при большой реплантации. Не требуется в частях без скелетных мышц.
  2. Остеосинтез с укорачиванием кости или без него.
  3. Восстановление сухожилий / мышц сгибателей.
  4. Восстановление сухожилия / мышцы разгибателя (это можно отложить до восстановления вен, чтобы не нужно было переворачивать руку и снова поворачивать ее обратно).
  5. Ремонт нервов.
  6. Восстановление артерий (при необходимости с трансплантатом вен).
  7. Венозная пластика (при необходимости с трансплантацией вен).
  8. При необходимости кожная пластика или местный лоскут.
  9. Микрососудистая трансплантация крупных ран, если необходимо, после повышения потенциальной выживаемости частей.

Порядок может быть изменен, если анатомия и конфигурация травмы не позволяют действовать, как описано выше.Например, часть с ладонной кожной перемычкой, которая препятствует восстановлению артерии после восстановления костей и сухожилий, может потребовать сначала восстановления артерии, а затем восстановления сухожилия и нерва. В этой ситуации может быть полезно частичное размещение k-спиц или пластин после завершения фиксации после восстановления артерий и сухожилий.

Костная фиксация (остеосинтез)

Если предполагается, что деталь подлежит повторной установке, сначала выполняется фиксация кости. Чаще всего выполняется фиксация спицами.Проволоки охватывают место разреза кости, чтобы удерживать кость в жесткой фиксации. Некоторые хирурги предпочитают межкостную проволоку, и ни один метод не может быть лучше другого. Они зависят от хирурга и ситуации.

Иногда можно выполнить внутреннюю фиксацию, если это позволяют анатомические особенности и комфорт хирурга. К преимуществам фиксации пластины относятся отсутствие мест выхода k-образной проволоки, более жесткая фиксация и более легкая ранняя мобилизация в послеоперационном периоде. К недостаткам можно отнести увеличенное время работы и необходимость более частого удаления кости, чтобы обнажить кость для гальваники.

Наружная фиксация может быть выполнена в отдельных случаях, когда деструкция кости значительна, когда потенциальную контрактуру мягких тканей можно избежать с помощью внешней фиксации или когда вероятно загрязнение пластин или спиц.

Ремонт сухожилий

После выполнения жесткой фиксации происходит восстановление сухожилий / мышц сгибателей. Рука и части по-прежнему лишены кровеносных сосудов с надутым жгутом, а хрупкая структура, такая как нерв и сосуды, откладывается, чтобы не повредиться или не разорваться во время этих дополнительных макроманевров.

Время восстановления сухожилия разгибателя варьируется. На этом этапе может быть восстановлено дорсальное сухожилие, или это можно отложить до непосредственно перед восстановлением вен, если присутствуют хорошо обнаженные сухожилия. Если имеется множество сухожилий или ожидается трудный ремонт или ожидается, что жгут будет спущен перед восстановлением сухожилия, то разгибатели следует ремонтировать сразу после восстановления сухожилия сгибателя.

Восстановление артерий и нервов

Если восстановление нерва не мешает восстановлению артерии, лучше всего выполнить восстановление нерва.Если сначала выполняется восстановление артерии, а жгут спущен, восстановление нерва намного труднее в поле, заполненном кровью.

Теперь можно выполнить микрохирургическое восстановление артерии. Удаление сосудистых зажимов показывает, можно ли восстановить кровообращение в ампутированной части. Обычно внутривенно вводят антикоагулянт, например декстран.

При реплантации крупной реплантации, такой как рука или рука, венозное кровотечение может быть значительным и должно быть учтено хирургом и анестезиологом.Для крупных реплантаций (рука) часто начинают на этом этапе препараты крови.

Ремонт вен

Затем восстанавливается венозная система, если восстановление сухожилия разгибателя не было отложено. На пальцах обычно восстанавливается одна вена. На руке или руке необходимо заживить одну большую вену. Обычно это подкожная вена.

Закрытие кожи и наложение шин

Затем кожа закрывается, часто кожным трансплантатом, в зависимости от опухоли и характера травмы.Если травма серьезная и есть обнаженное сухожилие, нерв или кость, рану перевязывают и окончательное закрытие может быть выполнено с задержкой, если часть выживет.

На руку обычно накладывают шину, и в послеоперационном периоде за пациентом внимательно следят на предмет изменений кровообращения в пальце.

Послеоперационный уход

Пациенты поступают в больницу под наблюдением за нарушениями перфузии в реплантированной части. Мониторинг проводится медперсоналом и микрохирургической бригадой.Любое изменение перфузии рассматривается в зависимости от этиологии нарушения. Лечение может быть таким простым, как снятие ограничительных повязок или изменение положения пациента для улучшения венозного оттока. Медицинское управление перфузией с помощью антикоагулянтов может быть изменено в зависимости от реакции пациента, особенно с помощью медицинских пиявок и гепарина. Оперативное повторное обследование может быть выполнено в некоторых случаях в зависимости от этиологии и возможности восстановления после вмешательства с помощью микрохирургии.

Антикоагулянт

Большинство пациентов, перенесших реплантацию, получают антикоагулянтную терапию в той или иной форме. Аспирин и декстран типичны для нашего заведения. При венозной недостаточности может потребоваться пиявка. Подробнее об антикоагуляции см. Здесь.

Терапия

Во время госпитализации начинается консультация терапевта. Послеоперационная терапия имеет решающее значение для успеха, и пациент, который не приложит все усилия к этой реабилитации, скорее всего, не справится.После выписки терапия продолжается амбулаторно.

Библиография

  1. Buntic RF, Brooks D. Стандартизованный протокол реплантации кончика пальца только артерии. J Hand Surg Am. 2010 сентябрь; 35 (9): 1491-6.
  2. Эррера Ф.А., Ли С.К., Брукс Д., Бантик Р., Банке ГМ. Одновременная трансплантация двойного второго пальца стопы для реконструкции потери нескольких пальцев при травматических повреждениях кисти. J Reconstr Microsurg. 2009 Июль; 25 (6): 369-76.
  3. Buntic RF, Brooks D, Buncke GM.Спасение указательного пальца с реплантацией и реваскуляризацией: пересмотр общепринятых представлений. Микрохирургия. 2008; 28 (8): 612-6.
  4. Брукс Д., Бантик Р.Ф., Тейлор С. Использование венозного лоскута для восстановления сложных травм отрыва кольца. Микрохирургия. 2008; 28 (6): 397-402.
  5. Брукс Д., Бантик Р.Ф., Кинд GM, Шотт К., Банке Г.М., Банке Х.Дж. Отрыв кольца: характер травмы, лечение и исход. Clin Plast Surg. 2007 апр; 34 (2): 187-95, viii.
  6. Colwell AS, Buntic RF, Brooks D, Wright L, Buncke GM, Buncke HJ.Обнаружение нарушений перфузии при реплантации пальцев с помощью ближней инфракрасной спектроскопии и серийной количественной рентгеноскопии. J Hand Surg Am. 2006 Март; 31 (3): 456-62.
  7. Buncke GM, Buntic RF, Romeo O. Детские увечья рук. Hand Clin. 2003 Февраль; 19 (1): 121-31.
  8. Brooks D, Buntic R, Buncke HJ. Использование венозного лоскута из ампутированной части для спасения травмы верхней конечности. Ann Plast Surg. 2002 Февраль; 48 (2): 189-92.
  9. Agarwal JP, Trovato MJ, Agarwal S, Hopkins PN, Brooks D, Buncke G.Избранные исходы реплантации большого пальца после изолированной ампутации большого пальца.